柳 琳，吕佳楗，霍 青

（1.山东中医药大学附属医院ⓐ 特检科，ⓑ 脑病科，山东 济南 250014；2.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355）

霍青教授师承顾植山教授，是国家中医药管理局龙砂医学流派的后备传承人，也是山东省五级师承带教老师，擅长运用五运六气理论和龙砂医学特色诊疗方法治疗各科疑难杂症，从事中医内科、中西医结合神经内科临床医疗工作30余年，尤其在帕金森病的诊疗方面拥有丰富的临床经验。笔者有幸作为山东省中医药五级师承教育第五批学术继承人跟随霍老师学习，现将其治疗帕金森病的经验总结分析如下。

1 从肝、脾、肾认识帕金森病的病因病机

帕金森病是西医较常见的神经系统变性疾病；中医将其列入“颤证”范畴。西医通过药物和手术治疗该病，左旋多巴是目前最理想的治疗药物，可减轻症状，治疗效果相对较好［1］，但长期服用疗效逐渐降低、易出现症状波动和异动症等多种不良反应，且无法根治。中医治疗的核心理念是“整体观念，辨证论治”［2］，通过辨证论治治疗该病，取得了较好的效果。但目前该病中医辨证错综复杂，临床把握时有一定难度，霍老师根据多年临床经验，深入分析了该病的核心病机、辨证论治，通过对该病证候要素多元分析，认为其主要病位在于筋脉，筋脉与肝、脾、肾三脏关系最密切，帕金森病患者常因肝、脾、肾三脏俱虚而引起肝风内动、痰湿内生、瘀血内阻终致筋脉失养，故其病理性质总体属本虚标实，本为气血阴阳亏虚，标为风、火、痰、瘀为患［3-4］。

1.1 帕金森病与肝的关系 肝主疏泄，为“罢极之本”，肝属风木，肝风内动，筋脉不能自持，故随风而动，由此震颤乃得；肝为刚脏，主疏泄，尤以舒畅全身气机为主。肝气本应条达，若情志失调，郁怒则伤肝，而致肝气不疏，亦或肝气郁结不畅，形成气滞血瘀之象，从而导致气血不通，故使筋脉失养；肝郁亦可化火而生风，借其走窜之性窜经入络，扰动筋脉，亦或为肝气亢逆、肝气疏泄太过，很难维持生理平衡，以上均可发为震颤。除此之外，霍老师认为，肝主藏血。肝在体合筋，只有肝血充足，其筋得血养，才能筋骨强健，运动灵活。王冰注《内经》中载：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。肝有“血海”之称，脏腑及形体官窍均有赖于肝血的濡养。由此可见，肝血充足，则可保证全身血分充盈，起到濡养全身、保证全身脏腑器官功能正常的作用。若肝血不足、气血亏虚、肝阴亏少，则肝阳上亢、阳亢风动，发为头摇、肢颤等证不能濡养筋脉，尤使肢体麻木、屈伸不利。

1.2 帕金森病与脾的关系 脾为“后天之本”，为气血生化之源。脾主运化是其重要的功能。脾在体合肉，主四肢，人的四肢不仅需要肝血的濡养，同时也有赖于脾胃运化水谷精微的支持，只有这样才能正常发挥作用。脾胃作为气血生化之源，若脾胃功能受损，易导致气血两虚、肝失濡养，筋不得血，则屈伸不利、筋脉失养。与此同时，脾主运化全身水液代谢是其主运化的重要体现。脾为“后天之本”，脾气将饮食水谷化为水谷精微，并将水谷精微传输至全身以营养四肢百骸。脾处于中焦之位，是水液升降输布的枢纽。凡水液的全身上下疏布，均赖于脾气的枢转，通过脾的运化功能可维持全身水液分布的平衡。若此功能失常，必导致体内水液分布不均、积聚甚至产生水湿痰饮等病理产物，更有甚者导致水肿，故《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾失健运，则四肢失于水液分布滋养，可见肢体沉重、僵直、运动迟缓。叶宝倩等［5］从津液角度分析，脾不健运，津液升降异常，会导致筋脉失于津液濡养，从而表现为帕金森病。脾失运化而导致水液分布不均，其痰浊流窜经络，扰动筋脉而动风。由此可见，脾脏功能与帕金森病存在密切联系。

1.3 帕金森病与肾的关系 肾藏精，精作为构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，同时被称为生命的本原，故肾有“先天之本”之称。若肾精亏虚，则全身无以生髓，髓海不足，则会出现动作迟缓、表情呆滞等临床表现。帕金森病常伴睡眠障碍、精神不佳等，肾精亏虚也是其主要原因。顾超等［6-7］在分析临床治疗帕金森病的过程中，分别从脑与肾的关系，以及肾虚髓空的角度论证了肾虚对于帕金森疾病发病的重要意义，认为肾虚是颤证发病的主要病因，此因素贯穿于疾病的各期。从阴阳角度讲，肾阳不足，则命门火衰，筋脉失于温养，故可见肌肉僵直的临床表现；若肾阴亏虚，因肝肾为子母两脏，肾阴虚则有水不涵木，易进一步发展为肝肾阴虚，从而筋脉失养，虚风内动，由此则震颤乃成。综上所述，肾阴虚与肾阳虚均在不同程度上影响四肢的功能。

2 从肝、脾、肾论治帕金森病

2.1 滋补肝肾，熄风止颤法 孙一奎《赤水玄珠》中记载颤证“乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾虚，法则清上补下”。肝肾同源，肝为肾之子，肾为肝之母，肝之阴血赖肾之阴精以涵养，肾之阴不足，水不涵木，则肝阳偏亢化风，扰动经络［8］。由于肝肾亏虚，肝血肾精不足，两者无法互相滋养转化，血不养筋，故导致震颤不止。天麻钩藤饮、大定风珠等传统方剂对此证型均有明显的治疗效果。

2.2 益气养血，化痰熄风法 因劳倦思虑过度，饮食失节，日久则脾失健运，气血化生乏源，水湿困脾，痰湿内生，因痰蒙心窍，从而心脾俱伤，虚风内动，筋脉失养则肢体颤动，治疗以益气养血、化痰熄风为主。蔡扬帆［8］通过使用化痰熄风方结合西药对帕金森病患者进行分组实验治疗，结果证实使用化痰熄风方对帕金森病患者的临床积极作用显著。此证型常用中药方剂为参苓白术散，可益气健脾、补气生血。

2.3 补肾益髓，活血通络法 若肾精不足，则元气无以生成，对全身整体器官的推动、温煦之力欠缺；此外精少则不能化血，脏腑与四肢百骸失其濡养，不荣则痛，无法保证其各项生理功能的正常运行。血无以化生，又无气之推动，易致血瘀，不通则痛，易产生瘀血等病理产物影响正常的生理功能。陈婉珉等［9］通过对100例帕金森病患者临床证型的研究发现，在震颤型患者中，以血瘀及风此类证型最多见。由此可见，气血精液的濡养作用在帕金森病治疗中有重要的临床价值，值得进一步研究。针对此证型，牛小英［10］运用补肾活血汤治疗，取得了很好的治疗效果。

3 经典医案

例1，男，77岁。主诉：自2013年起双手不自主抖动，肢体僵硬，行动困难，面容淡漠，脸色白，外院诊断为帕金森病，服森福罗每日1片，效果可，6个月前因症状加重加服美多芭每日1片，效果可。3个月前震颤加重。现症见：静止性震颤，呈阵发性，由右上肢逐渐累及下肢，甚则四肢发颤，偶伴意识不清，不识人，健忘，易忘却近事，自觉周身乏力，动作迟缓，翻身、起步困难，呈慌张步态，有倾倒趋势，四肢肌张力高，双下肢较上肢高，肌力差。近2个月出现口角流涎，逐渐加重，口干，纳可，多梦，大便干，舌苔薄白，质暗红，脉沉细。病因主要为肾精亏虚，水不涵木，肝肾不足，筋脉失养所致。中医诊断：颤证，证属肝肾阴虚、虚风内动。治疗以益肾养肝，熄风通络为主要理念。中药方为水木和宁方（配方颗粒小包装，江阴天江药业有限公司），处方：生地黄10 g、熟地黄10 g、酒萸肉6 g、黄芪10 g、当归10 g、白芍10 g、桃仁10 g、红花6 g、地龙10 g、党参10 g、巴戟天10 g、淫羊藿10 g、狗脊10 g、肉苁蓉10 g、怀牛膝10 g、桑寄生10 g、黄精10 g、麦冬10 g、石斛10 g、龟板10 g、玄参10 g、知母10 g、菊花6 g、白术10 g、茯苓10 g、天麻6 g、炒酸枣仁10 g、远志6 g、郁金10 g、合欢皮15 g。用法：开水400 mL冲服，日2次，每次100 mL，2日1剂。并以此为基础方，随症加减治疗3个月余，肢体震颤及僵直较之前逐渐缓解，大便好转。后继续中药治疗，现病情稳定。

霍老师认为帕金森病的根本病机在于肝肾阴虚、瘀血阻络。肝肾同源，肾阴不足，因水不涵木，从而导致肝阴虚、血虚。肝血对四肢濡养具有重要作用。生熟二地及酒萸肉，可起到滋补肝肾的作用。对于瘀血阻络则通过补阳还五汤加减变化进行治疗，运用补气行血理念，根据瘀血的严重程度适当增减破血类药物；同时注意如麦冬、黄精等滋阴药物的灵活使用，针对老年患者，在滋阴的同时，适当增添补阳类药物。整套治疗理念完整全面，此方称为水木和宁方，是霍老师在长期临床实践中反复调整组方而成，全方以滋补肝肾、活血通络、舒筋和脉、熄风止颤立法，以达到水木和润、风静颤宁的治疗目的。

例2，男，78岁。主诉：右上肢静止性震颤、活动迟缓10余年，加重2年。外院诊断为帕金森病，服息宁每次1片、每日3次，餐前泰舒达每次1片、每日3次，餐后控制症状效可。患者活动迟缓，双腿无力，走小碎步，起步困难，夜间翻身困难，肢体僵硬，四肢肌力正常，肌张力轻度增高，记忆力下降，睡眠一般，睡眠时长5～6 h，常夜间3点左右醒，复眠可。小便频，大便黏、日1次、需用开塞露。舌、苔：舌淡红，润，苔黄厚，瘀斑。脉象：浮、弦、涩。支气管扩张40余年，偶咯血。中药方为镇肝熄风汤加减，处方：生龙骨30 g，生牡蛎30 g，制龟板15 g，代赭石15 g，天冬9 g，玄参15 g，炒白芍15 g，茵陈12 g，川楝子9 g，炒麦芽15 g，炒甘草6 g，当归15 g ；14剂，水煎服，日1剂。此方剂在原方的基础上加大生龙骨与生牡蛎用量，借质地沉重、趋势向下的药性加强镇心安神作用，当归对血分有进一步的推动作用，补血活血功效同在，比原方中翻倍计量的牛膝更适合患者，保证其全身气血通畅。

二诊：复诊，诉现睡眠改善，可眠6～7 h，仍夜间3点左右醒，现症见肢体乏力，睡眠改善，身体僵硬，仍活动迟缓，走小碎步，翻身困难，纳可，大便需用开塞露维持，小便频、色黄。舌、苔：舌黄厚，腐败，舌红紫暗；脉象：弦、瘀。中药处方：清半夏9 g，制五味子9 g，炒枳实12 g，云茯苓15 g，诃子肉15 g，炮干姜6 g，广陈皮6 g，炒枣仁15 g，炒白芍30 g，当归15 g，通草12 g，大枣2枚g，川芎9 g；14剂，水煎服，日1剂。患者仍体弱无力，身体僵硬，肝不养筋、脾不统血，脾胃运化能力有待进一步加强，随着睡眠质量的改善，适当加入部分养心安神药即可，故本次不用前方中的大量重镇安神药。

三诊：家属述服上方期间，右上肢震颤较前减轻，仍见运动迟缓，转身困难，可自行行走10 m左右，小碎步，起步困难，身体僵硬，夜间翻身困难，纳可，多流质及软食，眠一般，需用开塞露助便，质稍干，小便微黄。后继续中药治疗。

霍老师认为帕金森病多发于中老年人，其肾精日渐衰少，而肾阳不足；或阴精不足，虚热内生，故而肾阴亏虚；更有甚者水不涵木，肝失所养，肝阴亏虚，虚火灼热，易致火热内生。热邪伤阴，阴虚愈重，此所谓阴虚内热之故。镇肝熄风汤方中重用牛膝以补肝肾、强筋骨，其归肝肾经，入血分，且引血下行，为君药。生龙骨、生牡蛎镇肝熄风，同时代赭石质重沉降具降逆之性，助牛膝以引血气下行，此五药共为臣药。制龟板、炒白芍滋水以涵木，滋阴以柔肝潜阳，配以玄参、天冬下走肾经，滋阴清热；因肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，重镇过用，条达之性必受影响，故以茵陈、川楝子、炒麦芽疏肝理气，以遂其性，以上俱为佐药。甘草调和诸药，以解诸毒。诸药相伍，共奏滋阴益肾、舒筋止颤、熄风解毒之功。

4 总结

霍青教授诊治帕金森病时，深入分析了该病的证候规律、核心病机，在尊重传统中医治疗理念与方剂的同时，根据患者的个人情况灵活组方，真正做到辨证论治、因人制宜。