程学锋 张保权 王换新

河南省郑州市第二人民医院骨科 450000

胸腰椎段是脊柱骨折的好发部位[1]，对于胸腰椎骨折，临床主要采取后路切开复位内固定手术治疗。传统手术入路是采用后正中切口，需广泛剥离椎旁肌，创伤较大，术中出血量大，且易引起术后长期腰背疼痛等并发症[2]。而椎旁肌间隙入路对椎旁肌损伤小，具有出血少、术后恢复快等优点，逐渐在临床应用[3]。笔者对我院2015年2月—2017年2月收治的脊柱胸腰段骨折患者采用两种手术方式进行对比研究，旨在探讨椎旁肌间隙入路微创手术治疗胸腰椎骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年2月—2017年2月收治的脊柱胸腰段骨折患者110例为观察对象，按手术方式不同分为观察组(n=58)和对照组(n=52)，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 选择标准 纳入标准：均诊断为脊柱胸腰段骨折；符合手术指征；均为单节段骨折；非病理性骨折；不需行椎管减压；损伤时间<2周；患者神经功能ASIA分级为E级；TLICS评分>4分；患者及家属对本研究均知情同意且签署知情同意书。排除标准：陈旧性骨折；T10以上胸椎或L3以下腰椎骨折；需行后路减压的骨折；伴三柱损伤的骨折；病理性骨折。

1.3 方法 两组均由同一医生主刀，均在全麻下用X线透视定位后，对照组采用传统入路，在全麻下，以受伤腰椎为切口，剥离椎旁肌直至小关节突外侧，暴露两侧椎板及关节突，常规安装椎弓根钉棒系统。观察组采用椎旁肌间隙入路，于伤椎后正中做皮肤切口，切开皮下组织，达腰背筋膜后，沿棘突旁开 2 cm 将其切开，于最长肌与多裂肌间隙行钝性分离，显露两侧关节突及横突，在多裂肌的外侧显露出椎弓根螺钉入点，在X线透视下定位置入椎弓根螺钉，并撑开复位。两组采用相同椎弓根钉棒系统，术后常规治疗及护理均相同，并随访6个月。

1.4 观察指标 (1)记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间及住院时间。(2)检测两组术前及术后1d、3d、7d血肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。(3)采用数字评分法(NRS)评估两组患者术前及术后2周、3个月、6个月腰背疼痛程度，NRS采用0～10共11个数字表示，0分表示无痛，10分表示剧痛，评分越高表示疼痛越重。(4)根据手术前后正侧位X线评估两组术后椎弓根钉置入准确率。分别于术前、术后3个月、6个月复查X线，测量脊柱伤椎前后缘高度比及腰椎后凸Cobb角，评估两组患者术后伤椎高度及后凸畸形纠正情况。

1.5 统计学方法 本研究采用SPSS22.0软件完成全部数据处理分析，对连续性资料若符合正态分布，则采用t检验行组间比较，否则用非参数Mann-WhitneyU检验；对无序分类资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及恢复情况比较 两组手术均顺利完成，术后均未出现切口感染等严重并发症。观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间及住院时间均显著少于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.001)，两组椎弓根钉置入准确率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术及恢复情况比较

2.2 两组手术前、后CK-MB含量比较 术前两组患者血CK-MB含量比较无显著差异(P>0.05)，术后1d、3d两组CK-MB含量均显著高于术前(P<0.05)，术后7d两组CK-MB水平均逐渐恢复，且明显低于术前(P<0.05)，术后不同时间点观察组CK-MB水平均明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前、后CK-MB含量比较

注：与同组术前比较*P<0.05。

2.3 两组手术前、后NRS评分比较 术前两组NRS评分比较无显著差异(P>0.05)，术后两组NRS评分均显著低于术前(P<0.05)，且术后不同时间点观察组NRS评分均显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前、后NRS评分比较分)

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后同时间点比较，#P<0.05。

2.4 两组手术前、后伤椎前后缘高度比及腰椎后凸 Cobb 角比较 两组术后随访均未出现内固定松动、断裂等并发症，两组术后伤椎前后缘高度比及腰椎后凸Cobb角较术前均明显改善(P<0.05)，手术前、后不同时间点组间伤椎前后缘高度比及腰椎后凸Cobb角比较均无显著差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组手术前、后伤椎前后缘高度比及腰椎后凸Cobb角比较

注：与同组术前比较*P<0.05。

3 讨论

胸腰椎骨折是指 T11～L2区域的骨折，是脊柱骨折的高发类型。临床对胸腰椎骨折主要采取两种手术方式，即传统后正中入路与椎旁肌间隙入路。传统后正中入路需将椎旁肌彻底剥离来显露术野，由于剥离范围广导致手术创伤较大、手术时间长、术中出血量多，且在肌肉剥离过程中易损伤脊神经后内侧支及腰神经后内侧支[4]。再加上由于手术持续牵拉压迫椎旁肌，易造成椎旁肌失神经支配而发生缺血性萎缩，这些都将进一步加重椎旁肌的损伤[5]。且从椎体广泛剥离的椎旁肌术后通过瘢痕组织与椎板愈合，破坏了其正常生理结构，从而破坏了脊柱的正常稳定结构，影响了躯干肌肉强度，最终导致顽固性腰背疼痛[6]。

椎旁肌间隙入路手术是从Wiltse等人采用的双侧旁正中切口手术方式发展而来，即通过椎旁肌后正中单一切口进行双侧椎旁肌间隙入路，术中未进行肌肉锐性分离，损伤小，且在钝性分离过程中不会对肌纤维造成明显影响，手术过程中无须长时间牵引压迫椎旁肌，避免了对椎旁肌血供及神经支配的损伤，最大限度减少了对椎旁肌的损伤，保护其正常生理功能，故术后患者可早期下床活动，缩短了恢复时间[7]。具有手术创伤小、并发症少等优点，已逐渐成为治疗胸腰椎骨折的首选术式[8]。

本研究显示观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、下床活动时间及住院时间均明显少于对照组，表明采用椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折对患者损伤小、出血少、术后恢复快，能显著缩短住院时间。与以往的研究[7]结果基本类似。虽然椎旁肌间隙入路手术损伤小，但由于手术视野暴露小，要求术者对解剖结构熟悉，有娴熟的置钉技术，本研究显示两组术后椎弓根钉置入准确率比较无明显差异，可能与术者技术娴熟，经验丰富有关，且本研究采用U形椎弓根钉置入，减小了置入难度。CK-MB是肌肉损伤的指标之一，术后其水平升高与肌肉剥离范围、程度密切相关[9]，本研究显示两组术后CK-MB虽均升高，但术后不同时间点观察组CK-MB水平均显著低于对照组，表明在胸腰椎骨折手术中采用椎旁肌间隙入路能有效减少椎旁肌损伤，进一步表明其减小了手术创伤。本研究还显示术后不同时间点观察组腰背疼痛程度显著低于对照组，表明采用椎旁肌间隙入路与传统后正中切口入路相比能明显减轻术后腰背疼痛程度。有研究认为在采用椎旁肌间隙入路过程中，置入椎弓根钉时，横杆难以安装，可能对固定节段的稳定性有所影响[10]，但有研究随访发现术后骨折复位效果依然保持[11]，本研究显示术后随访时两组伤椎前后缘高度比及腰椎后凸Cobb角纠正情况均无显著差异，也表明采用椎旁肌间隙入路不会对术后骨折复位效果有明显影响。原因可能是本研究所选病例均为不需行椎管减压者，其本身稳定性较好，且本研究术中对椎旁肌损伤小，能增强脊柱的稳定性，减少骨折复位效果丢失的可能[12]。

综上所述，采用椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折较传统入路手术损伤小，手术时间短，术中出血少，术后恢复快，住院时间短，且术后腰背疼痛程度轻，对骨折复位效果无明显影响，因此值得临床应用。