张文娜，黄增柱，冯礼云，邓叶青

(广州市南沙区中医医院超声科，广州 510000)

当前我国女性患不孕症的比例呈逐年上升的趋势，输卵管堵塞是不孕症发生的重要原因之一。在临床上，有效、科学评估输卵管的通畅性，是不孕症诊断及治疗的重要组成部分[1-2]。腹腔镜下观察仍是诊断输卵管通畅性的金标准，但是该检查需要患者全身麻醉，而且有肠穿孔、大出血等并发症风险，且诊治周期长，费用相对昂贵[3]。超声是诊断输卵管通畅性的主要方法之一，特别是经阴道超声能贴近盆腔脏器，从而提高诊断输卵管通畅性的准确性[4-5]。输卵管的结构比较复杂，部分走行迂曲、盘旋，常规超声只能显示部分输卵管，难以将输卵管全部显示出来，并且对操作人员的技巧与经验有较高要求，容易出现误差[6-7]。经阴道输卵管超声造影技术是利用导管将造影剂注入宫腔，通过造影剂在宫腔、输卵管等部位的显影从而对输卵管形态及走行进行观察，进而得出输卵管是否通畅；应用于临床时，具有价格低廉、耗时短、安全等优点[8-9]。当前的经阴道无痛四维超声造影技术弥补了静态三维造影的不足，实现了动态显示三维超声造影的全部过程，可以获得与子宫输卵管造影类似的图像[10-11]。本研究探讨经阴道无痛四维超声造影技术评估输卵管通畅性的可行性及安全性，希望为临床诊治提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2014年8月至2018年2月在广州市南沙区中医医院诊治的不孕症女性患者80例为研究对象，年龄22～39岁，平均(31.44±3.29)岁；原发性不孕34例，继发性不孕46例，不孕时间为(2.45±1.28)年；体质指数为(22.49±2.11)kg·m-2。纳入标准：有生育要求的不孕症患者；年龄22～45岁，配偶身心健康；夫妻双方自愿签署知情同意书。排除标准：有重大器官疾病不能耐受该检查者；对造影剂过敏者；有全身性感染者。

本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

所有检查均在月经干净后的3～5 d进行，且期间无性生活。

1.2.1 经阴道无痛四维超声造影检查

使用美国GE的Voluson E8超声诊断仪，探头频率为6.0～8.0 MHz(阴道超声探头)；造影剂注射声诺维。首先采用经阴道超声检查子宫的结构等，然后置入12号Foley管，注入生理盐水5 mL，在三维模式下进行预扫描，确定感兴趣区域后，选择四维模式，经导管推注造影剂10～20 mL，实时储存动态容积数据，观察造影剂充盈情况，记录自伞端溢出，继而在盆腔内弥散、包绕卵巢等过程。所有的图像数据经过系统配套软件处理后，至少安排两名高年资专业医师来分析，若意见不一致，相互协商直到达成统一意见。

1.2.2 腹腔镜检查

患者全身麻醉。进镜后观察盆腔情况、双侧卵巢的结构、子宫大小及外形特征等，详细观测输卵管形态及其走行，注入10～20 mL的美兰液，观测其通畅性。

1.3 判断标准

超声判断标准：1)输卵管通畅。注入造影剂时无显著阻力或较小，子宫宫腔完全充盈，可见输卵管内造影剂持续快速流动，推注后无反流，患者无痛苦。2)通而不畅。推注造影剂时，阻力显著，可观察到造影剂在宫腔内充盈，并在输卵管内流动缓慢，患者有疼痛或胀痛等不适感。3)输卵管阻塞。在注入造影剂时阻力极大，宫腔充盈造影剂后可见形态饱满或局部缺损的高回声，推注过程中患者不适感强烈，输卵管远端膨大显著。

腹腔镜判断标准：1)输卵管通畅。美兰液注入子宫腔没有受到明显阻碍，大量的美兰液溢出伞端，输卵管具有柔顺的形态。2)通而不畅。美兰液注入子宫腔受到一定阻力，少量美兰液从伞端溢出，输卵管粗细不均匀，扭曲或成角。3)输卵管阻塞。美兰液的注入受到较大阻力，没有液体溢出伞端，输卵管出现局部隆起扭曲或增粗。

同时记录所有患者在检查中出现的不良反应情况，包括腹痛、恶心呕吐、阴道出血等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件分析数据，比较采用卡方检验，将α=0.05作为检验水准。

2 结果

2.1 超声造影检查情况

所有患者均完成超声造影检查，检查时间为(24.55±3.19)min，造影剂剂量为(11.98±3.19)mL。判断为输卵管通畅20例，通而不畅32例，阻塞28例。见封四图1。

2.2 腹腔镜检查情况

腹腔镜检查判断为输卵管通畅27例，通而不畅19例，阻塞34例。见封四图2。

2.3 不良反应对比

超声造影与腹腔镜检查后的不良反应发生率分别为2.5%和13.8%，对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1不同检查方法的不良反应对比n=80，例

检查方法腹痛出血恶心合计例%超声造影10122.5∗腹腔镜4521113.8

*P=0.009(χ2=6.782)与腹腔镜比较。

2.4 诊断价值

以腹腔镜检查结果为金标准，经阴道无痛四维超声造影技术评估输卵管通畅性的阳性预测值为85.7%(24/28)、阴性预测值为94.2%(49/52)、敏感性为88.9%(24/27)、特异性为92.5%(49/53)、准确性为91.3%(73/80)。见表2。

表2 经阴道无痛四维超声造影技术评估输卵管通畅性的效果 例

3 讨论

输卵管为形成受精卵、胚胎初期发育的重要场所，因其属于盆腔内脏器，其通畅性能够对妊娠产生直接影响，不畅通或不通都能够引发异位妊娠或不孕症[12]。调查显示输卵管性不孕占到不孕女性的30%左右[13]，因此评价其通畅性可对其结构和功能状态进行分析，有利于早期诊治女性不孕。

子宫输卵管X线造影检查为评价输卵管通畅性的常见方法，主要是通过盆腔造影剂弥散情况判断输卵管通畅性。但是该检查具有放射性，诊断的假阳性率高，且有碘过敏的风险[14-15]。四维超声造影避免了常规超声与X线造影的缺点，使输卵管全程立体显影，降低了对操作者的经验技术要求，成像效果接近人体解剖图像特点[16]。本研究使用的E8彩超诊断仪包含四维扫描模式，主机含有原始数据存储及管理系统，以显著缩减检查时间[17]。本研究所有患者均完成超声造影检查，检查时间为(24.55±3.19)min，造影剂剂量为(11.98±3.19)mL；判断为输卵管通畅20例，通而不畅32例，阻塞28例。四维超声造影根据特定的空间与时间顺序，具备三维超影的所有优势，重建感兴趣区的四维图像，能获得最好的观察角度和最佳的图像质量[18]；并且四维超声造影获得的图像也较静态三维超声造影更为清晰、直观[19]。

腹腔镜美兰通液检查输卵管具备诊治的双重优势，也是判断输卵管通畅性的金标准。本研究结果显示腹腔镜检查判断为输卵管通畅27例，通而不畅19例，阻塞34例。腹腔镜检查对于操作的技术、设备以及环境有较高要求，易引起并发症发生，而且检查过后需要较长的恢复期，很难成为普查方法[20]。本研究结果显示超声造影与腹腔镜检查后的不良反应发生率分别为2.5%和13.8%，对比差异有统计学意义(P<0.05)。注入造影剂过程中最多见的不适反应为疼痛，输卵管越通畅，患者疼痛程度越轻[21]。本研究所使用的声诺维是白色冻干粉末，内充六氟化硫气体，溶液中溶解度低，安全性好，不会增加不良反应的发生。

四维超声造影不仅继承了三维超声造影的优点，并且其动态成像能观察整个输卵管的显影过程，能够预防造影剂未充盈或走行盘旋迂曲而无法准确评估通畅性，获取该侧整个输卵管的图像，从而提高诊断的准确性[22]。本研究结果显示经阴道无痛四维超声造影技术评估输卵管通畅性的阳性预测值为85.7%、阴性预测值为94.2%、敏感性为88.9%、特异性为92.5%、准确性为91.3%。在综合判断结果中，要求操作医生具有一定的超声造影及临床经验，建议超声医师尽量逐帧、动态的回放造影全过程，观察随着造影剂在各部位的扩散和各部位的多维影像[23-25]。本研究也存在一定的不足，如样本量较少，显像过程没有进行量化分析，将在后续研究中进行深入分析。

总之，经阴道无痛四维超声造影技术评估输卵管通畅性具有很好的可行性与安全性，临床应用简便、省时，诊断效果佳。