杨晓华

(许昌市中心医院南区医院妇产科，河南 许昌 461000)

子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠为罕见异位妊娠(发生率<1%)，指孕囊着床于子宫下段剖宫产术后瘢痕处，危害极大，可引起子宫破裂、大出血等，造成不可挽回的后果[1-2]。近年来，宫腔镜技术发展迅速，在妇科领域中的应用日益广泛。宫腔镜下吸宫术具有创伤小、术后恢复快等优势，且为剖宫产瘢痕妊娠患者保留生育功能提供可靠保证[3]。甲氨蝶呤为抗代谢药物，可破坏绒毛组织，对滋养细胞的生长起到抑制作用。本研究探讨甲氨蝶呤联合宫腔镜下吸宫术治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取许昌市中心医院南区医院2015年9月至2018年12月68例子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各34例。对照组：年龄22～38岁，平均(30.14±3.08)岁；孕次2～4次，平均(2.85±0.32)次；2次剖宫产史5例，1次剖宫产史29例；距前次剖宫产时间10个月～7年，平均(3.29±0.61)年。观察组：年龄22～37岁，平均(30.29±3.12)岁；孕次2～4次，平均(2.91±0.34)次；2次剖宫产史4例，1次剖宫产史30例；距前次剖宫产时间9个月～8年，平均(3.27±0.59)年。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会同意批准。

1.2 纳入与排除标准

1)纳入标准：患者及家属知情并签署承诺书；均经阴道超声确诊。2)排除标准：甲氨蝶呤药物禁忌；精神异常；心肝肾等功能异常。

1.3 治疗方法

2组术前均给予甲氨蝶呤(广东岭南制药有限公司，批号：871031)，彩超监测下将甲氨蝶呤(50 mg·m-2)注射到妊娠囊内及附着部位，第4、7天检查血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)，若<2000 mU·mL-1或下降程度≥50%，且B超观察到孕囊周围无明显出血时进行手术。

对照组：给予吸宫术治疗，清宫(B超定位)，压力400～500 mmHg(53.2～66.5 kPa)，将妊娠物、绒毛组织吸出。

观察组：给予宫腔镜下吸宫术联合治疗，术前进行宫颈软化(肛门放置米索前列醇600 μg)，截石位，全身麻醉，阴道、会阴常规消毒，膨宫(0.9%氯化钠溶液)，在宫颈口放置宫腔镜，推至宫底。观察病灶情况(颜色、大小、与周围组织关系、位置等)，先吸取子宫内膜，随后吸取前壁剖宫产瘢痕处胎囊(低压方式)，避免对瘢痕处进行反复吸刮。

1.4 观察指标

1)比较2组术前情况(包括瘢痕处病灶直径、血β-HCG值和注射甲氨蝶呤至可行手术时间)。2)比较2组手术指标(术中出血量、手术时间、住院时间和血β-HCG降至正常时间)。3)比较2组30～39 d、40～60 d和>60 d月经来潮率。4)比较2组并发症(包括子宫穿孔、阴道大出血、子宫颈裂伤、羊水栓塞)发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术前情况

2组术前情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别n瘢痕处病灶直径 d/mm血β-HCG值ρ/(ng·mL-1)注射甲氨蝶呤至可行手术时间 t/d观察组3421.84±8.761573.28±185.4311.58±3.06对照组3421.57±9.061549.17±201.3711.42±3.15t0.1250.5140.212P0.9010.6090.832

2.2 手术指标

观察组术中出血量、手术时间、住院时间和血β-HCG降至正常时间均少于对照组(均P<0.01)。见表2。

组别n术中出血量 V/mL手术时间 t/min住院时间 t/d血β-HCG降至正常时间 t/d观察组3451.85±9.4641.86±7.257.05±1.2924.18±4.53对照组3479.36±11.2448.40±8.289.48±2.3135.72±7.19t10.9193.4655.3557.918P0.0000.0010.0000.000

2.3 月经来潮时间

观察组30～39 d月经来潮率高于对照组，40～60 d、>60 d月经来潮率低于对照组(均P<0.01)。见表3。

2.4 并发症

观察组并发症发生率为2.94%，较对照组的23.53%低(P<0.05)。见表4。

表3 2组不同时间月经来潮率比较

表4 2组并发症发生率比较

*P=0.032(χ2=4.610)与对照组比较。

3 讨论

近年来，子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠发生率逐年上升，逐渐引起临床高度重视[4]。目前，子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠发病机制尚未明确，临床认为，剖宫产术引起的内膜修复不全、子宫内膜间质蜕膜缺陷、剖宫产切口缝合错位、子宫肌层连续性中断等与其发生密切相关[5]。

子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠一旦确诊，需立即终止妊娠，以最大限度保留患者的生育功能。甲氨蝶呤为临床治疗子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠常用药物，可抑制并降低四氢叶酸形成，破坏绒毛组织，杀胚成功率较高；但单一治疗病灶吸收、血β-HCG下降缓慢，且易引起反复阴道流血[6]。宫腔镜为宫腔内疾病诊疗的新兴微创技术，可对宫腔内病变进行准确、直观的观察，具有众多优势(如创伤小、并发症少、恢复快、费用低等)[7]。宫腔镜下吸宫术可清楚观察瘢痕妊娠处、周围血管等，从而有效清除妊娠组织，并降低对子宫内膜的损伤[8-9]。本研究结果显示，2组术前瘢痕处病灶直径、血β-HCG值、注射甲氨蝶呤至可行手术时间情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，排除药物及个体化差异的影响；观察组手术指标各项指标优于对照组，30～39 d月经来潮率高于对照组(均P<0.01)。表明甲氨蝶呤联合宫腔镜下吸宫术治疗子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠患者，可缩短手术时间，降低术中出血量，促进术后恢复。分析其原因在于，甲氨蝶呤可促使胚胎坏死，并使胚胎、子宫附着力降低，利于术中胚胎的彻底清除，同时利用宫腔镜优势，对病灶进行准确定位、清除，使血β-HCG迅速下降，并减少对子宫内膜的损伤，促进术后恢复。宫腔镜可对病灶进行高精确度定位，有效提高手术操作的准确性，减少并发症发生。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。表明甲氨蝶呤联合宫腔镜下吸宫术治疗子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠患者，可减少并发症发生，提高安全性。

综上可知，甲氨蝶呤联合宫腔镜下吸宫术治疗子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠患者，效果显著，且安全性高。