李珍，谢常宁

（中南大学湘雅医院 耳鼻喉科，湖南 长沙410008）

多原发癌 （multiple primary carcinoma,MPC）也称重复癌， 是指同一个体同时或先后发生2 种或2种以上原发性恶性肿瘤， 头颈部肿瘤合并食管癌的发生率为2%～24%， 其中以下咽癌合并食管癌最为多见[1-2]。 此类型患者由于早期症状不明显，就诊时大多为中晚期，因此，总体治疗疗效欠佳、预后较差。下咽合并食管癌的患者以手术治疗为主。 该手术涉及颈部、胸、腹部等多个解剖部位，需要耳鼻喉科和其他学科医生联合完成， 文献报道此类手术外科并发症约20.0%～74.3%[3]。下咽癌合并食管癌手术风险高、创伤大，部分患者不易耐受此手术，因此手术病例较少。 传统单一科室的护理模式难以满足患者康复需要。 多学科协作 （multi disciplinary treatment，MDT）模式是以患者为中心，针对特定疾病，依托多学科团队，制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案， 以达到不同学科的交叉协作和优势互补的目的，为患者提供最优决策。此类手术是耳鼻喉头颈外科手术范围最大、难度最高的手术之一，本科室经过多学科团队综合考虑和权衡利弊， 严格筛选后，对16 例符合手术指征的患者进行了手术治疗。 现将术后并发症的护理经验报道如下。

1 临床资料

2012 年3 月—2019 年6 月， 在本科室住院的16 例下咽癌合并食管癌患者，均为男性，年龄51～74岁。主要临床表现为吞咽困难、声嘶、呼吸困难、颈部包块、分泌物增多，既往有高血压史3 例，均有吸烟史，有4 例患者有轻度支气管炎病史。 16 例患者均符合手术指征， 手术均由耳鼻喉科医生和胸外科或胃肠外科医生共同联合完成。 耳鼻喉科医生负责行全喉+全下咽切除术+气管造瘘术+颈淋巴结清扫术+管状胃下咽吻合术，胸外科或普外科医生负责食管切除术+管状胃成型术， 术中留置鼻肠管及胸腔、颈部负压引流管。手术时间为6～8 h，16 例患者术中失血量为450～900 mL。所有患者术后病检均为鳞状细胞癌。患者伤口恢复后均按治疗指南行放射治疗。16 例患者术后并发症：胸腔积液2 例，胃咽吻合口瘘2 例，胃排空障碍5 例，肩关节功能障碍5 例，胃咽吻合口狭窄2 例。经过治疗和多学科团队护理，并发症均得到了有效的处理，平均术后16 d 出院。 16例患者术后恢复良好，胸腔积液、胃咽吻合口瘘、胃咽吻合口狭窄并发症得到有效处理，肩颈运动功能、吞咽功能均得到有效康复。

2 术前评估并发症风险，做好多学科协作的诊疗预案

2.1 制定多学科协作的诊疗预案 本科室术前组建以解决问题为导向的多学科协作团队， 制定应对预案。核心成员以头颈外科医护人员为主，负责患者病情观察和治疗；相关专业人员以胃肠外科、胸外科等为主，负责胸腹部相关并发症的识别和处置；支持团队包括康复科、营养科，负责对症改善症状和功能康复计划，以满足患者快速康复需求。 本组16 例患者术前均进行了以耳鼻喉、胸外科、麻醉科、手术室、康复科等为基本单位组成的多学科讨论， 并制定了诊疗预案。本科室护理人员参与讨论，并进行会议记录，为术后病情观察做好充分准备，并为术后跨科处置提供临床观察信息， 做好会议后的多学科间的人员和信息的对接、协调等工作。

2.2 并发症风险和护理难点分析

2.2.1 识别感染迹象和感染后的处置是护理重点包括肺炎、肺不张、胸腔积液等。 本组患者均有吸烟史，有4 例患者术前有轻度支气管炎的病史，这些因素都加重了肺部感染的风险。

2.2.2 预防和处理胃咽吻合口瘘是护理难点 吻合口瘘发生率为17.5%[4]。 术后患者一旦发生吻合口瘘，会导致伤口迁延不愈、纵隔感染、胃体坏死等。如若诊处理不及时，病死率可高达40%[5]。

2.2.3 吞咽-摄食管理和对症缓解胃排空障碍是护理重点 由于术中管状胃的制作破坏了胃部的生理状态， 初步尝试进食的阶段易出现胃排空障碍的症状，另外，此类患者全喉+下咽大部分切除+胃部大部分切除，使吞咽功能及消化功能均会造成影响。患者术后的进食方式随着需要进行动态调整， 进食的种类和量是确保安全进食的条件。

2.2.4 指导患者循序渐进做肩功能的锻炼是护理重点 由于术中颈部淋巴结的清扫， 术中解剖或切除了头颈部淋巴管、淋巴结以及四周紧密附着的肌肉、血管、副神经、颈丛神经等重要组织，从而导致术后副神经、 颈丛神经的功能减退， 术后易出现肩部疼痛、僵硬、麻木、肩部活动受限等肩功能障碍症状[6]。

2.2.5 预防和及早发现吻合口狭窄是居家护理重点吻合口狭窄是术后远期并发症的观察重点。主要是由于胃咽吻合口瘢痕增生及挛缩后出现， 表现为吞咽梗阻感逐渐加重，直至出现明显吞咽困难，一般在术后1～3 个月容易发生， 发生率26%～42%[7]，因此，重点是做好长期随访。

3 术后并发症护理

3.1 胸腔积液的护理 本组2 例并发胸腔积液，明确诊断后，立即备好胸腔引流包，联络胸外科医生行胸腔引流。给予放置胸腔闭式引流管，留取深部痰液做细菌培养和药敏试验，根据药敏行抗感染治疗，鼓励自行咳嗽、咳痰，并记录吸痰次数、痰液量、痰粘稠度，将护理操作量化执行表挂于床旁，并每日将执行表发至多学科协作小组工作群内， 以供多学科成员及时评估患者疗效。2 例胸腔积液患者经及时处理，体温恢复正常，呼吸急促、咳嗽、咳痰逐渐明显好转。未发生非计划脱管， 均7 d 内拔除胸腔闭式引流装置，拔管后无胸闷、憋气、呼吸困难和渗液、出血、皮下气肿等症状。

3.2 胃咽吻合口瘘的护理 本组发生2 例胃咽吻合口瘘，患者分别于术后第7 天、第9 天出现颈前肿胀，打开伤口后可见明显分泌物，血常规检查示白细胞计数、中性粒细胞比例较正常值增高，吞咽时有唾液从伤口瘘流出。

护理措施：密切观察颈部切口皮肤，当局部皮肤呈现红肿、疼痛、伴有皮下积液，按压有波动感时，或伴有无明显原因的发热，提示有吻合口瘘。申请伤口造口师会诊，协助医生颈部伤口换药。在第1 次换药时留取伤口分泌物做细菌培养及药敏检测， 遵医嘱予以营养支持、抗感染治疗。给予降低吻合口张力措施： 指导患者将床头抬高30°～45°， 保持头颈前屈位，禁止将枕头垫于肩部，以免造成头后仰、后伸等增大吻合口张力的动作。 给予胃肠减压，术后48 h内，每隔4 h 用50 mL 生理盐水冲洗并及时回抽，防止血块堵塞鼻肠管；减少唾液分泌，告知患者将唾液吐出，不做吞咽动作，避免唾液刺激伤口。 遵医嘱使用阿托品减少唾液分泌。 本组2 例患者术后第10-第12 天进食，指导严格按照流食—半流食—普食过渡转换原则，1 例患者经控制感染、换药后瘘口23 d愈合，1 例患者行吻合口瘘修补术后5 d 治愈出院，行亚甲蓝口服后未见溶液漏出。

3.3 胃排空障碍的护理

3.3.1 术后常规吞咽-摄食管理 本组16 例患者术后均留置鼻肠管， 进食的方式从禁食—管饲—经口摄食过渡。（1）禁食：术后1～2 d 暂禁食，避免过早进食刺激胃肠道返流而影响伤口愈合。 予以持续胃肠减压，术后48 h 内每隔4 h 用50 mL 生理盐水冲洗并及时回抽，防止血块堵塞鼻肠管；告知患者将唾液吐出，不做吞咽动作，避免唾液刺激伤口。 （2）管饲：术后3～7 d 予以鼻肠管， 以50 mL/h 匀速泵入肠内营养液，总量250～500 mL/d，避免速度过快和一次总量过多， 而造成呕吐反流等胃动力紊乱的一系列症候群，连续2 d 营养液期间未发生不良反应后，适当增加营养液500 mL/d。 （3）经口摄食：术后>7 d 遵医嘱予以经口吞咽-摄食训练。 首先，予以洼田饮水试验评估患者是否存在吞咽障碍风险。 本组患者由于全部行全喉切除，食道与气道改道，均未发生喝水呛咳。 吞咽-摄食训练包括4 方面。 （1）练习咀嚼动作：咀嚼无糖口香糖2 粒，每次咀嚼10～15 min，3/d，促进唾液分泌，刺激咽部感受器，也可对抗胃动力不足，促进胃肠蠕动为进食做准备，并告知患者勿将口香糖吞下。（2）指导患者经口进食：先从流质饮食（如牛奶、豆浆、蔬菜汤-糊状（如黑芝麻糊、米糊）-软食（如全粥、软饭）逐渐过渡到普食。（3）指导吞咽技巧：用力吞咽一口后，再用力吞咽2～3 口，待食物完全吞咽后再进第2 口，避免食物残留。 （4）严格一口量为3～5 mL，一次量不超过50 mL，避免进食坚硬或食团过大食物。

3.3.2 胃排空障碍症状护理 本组16 例患者均在术后10～15 d 能开始经口进食糊状食物， 但其中5例患者在进食后出现不同程度的胃液反流， 经上消化道造影检查提示为胃排空障碍。 遵医嘱使用促胃动力药（如西沙比利、莫沙比利）观察用药效果；3 d后患者症状未见明显好转，申请中医科会诊，予以耳穴贴压、针灸调节胃肠功能，刺激迷走神经促进胃泌素的分泌； 心理咨询师引导患者正确认识胃排空障碍， 告知此症状是任何个体在行管状胃上提代替食管术后都有可能发生的症状， 鼓励患者借助力所能及的日常活动来促进胃排空，如廊内散步、洗涮、如厕等。 5 例患者经上述处理， 均在3～5 d 后症状缓解，未发生误吸及相关并发症，上消化道造影检查提示显影剂通过顺利。

3.4 肩关节功能障碍的护理 本组5 例患者在术后即出现不同程度肩关节及手臂肿胀、麻木、疼痛、活动受限、肩周僵硬等不适。5 例患者术后日常生活能力评定评分均为中度依赖。 （1）遵医嘱给予甲钴胺、 维生素B12等营养神经药物， 改善肩部麻木症状。（2）告知患者出现症状的原因，并对症处理疼痛、僵硬、麻木症状。 对于4 例肩部疼痛数字评分>4 分的患者，予以疼痛分级护理干预，遵医嘱予以氟比洛芬40 mg 静脉滴注，并予以适当强调药物作用，给予正面暗示。 另1 例患者疼痛评分<4 分，给予非药物干预， 如播放轻音乐和积极的话语以转移患者注意力。 （3）5 例患者均在术后生命体征平稳的情况下，康复治疗师的指导下予以循序渐进肩关节功能锻炼。 干预后，5 例患者疼痛评分为0～2 分，3 例患者出院前症状缓解，另外2 例患者在术后3 个月时，肩部肢体可以完成日常自理活动， 日常生活能力评定为轻度依赖。

3.5 吻合口狭窄的护理 本组2 例患者出院后20～40 d 随访时,诉进食不畅，吞咽困难，并逐渐加重，患者只能进食流质饮食，并伴有梗阻感，行上消化道造影检查吻合口直径<7 mm。 2 例患者均回院行吻合口狭窄扩张术， 此类患者扩张术后需出院行居家康复，因此，扩张术后的居家康复护理尤为重要。（1）进食的顺序从流食—软食过渡。术后1～3 d 可进流食，如果汁、牛奶、汤类，3 d 后先予以3～5 mL 糊状软食进行进食评估，评估进食后口腔有无食物残留，未出现哽咽感后可进食软食、团状食物，如香蕉、米糊等密度均匀、有适当的黏性、不容易松散的食物，进食时让口内食物形成团状， 可以使吻合口得到食物扩充，有利用术后恢复；进食后用清水漱口，漱出食物残渣，保持口腔清洁，再用复方氯己定漱口，以减轻咽部组织水肿和炎症，预防粘连导致吻合口再狭窄。（2）居家期间遵医嘱服用抑酸药，如奥美拉唑等，以减少胃酸反流，为减少再狭窄发生的风险。（3）本组患者均纳入个案管理， 于扩张术后1 周、1 个月、3 个月进行阶段性电话回访，并预约和提醒复查。 2 例患者3 个月回访时能吞咽半干食物，症状逐渐缓解。

3.6 出院指导 主要以教会患者居家期间症状管理为重点。 （1）识别远期吻合口狭窄并发症，出现进食梗阻，进食困难等情况时及时就诊。 （2）预防胃食管返流。 居家康复期间告知患者每次进食量不超过200 mL，少食多餐，避免胃内食物潴留加重对心、肺的压迫。 进食后30 min 内不宜立即躺下，且避免低头弯腰动作，建议适当慢走以促进消化。 （3）记录体质量，预防营养不良。 由于大手术后的体能消耗和进食量减少，极易发生营养不良的风险，告知患者每周记录体质量变化，体质量骤减时及时添加营养补充制剂（如白蛋白），以保证恢复期的营养供给。（4）嘱咐定期复查和有不适症状时及时与医护人员电话联络。