胡彬，李强

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 胸外科中心

肺癌筛查广泛开展之后，CT筛查出的大量肺磨玻璃结节改变(ground-glass opacity, GGO)成为近年来最受关注的CT影像学征象。胸外科手术技术和辅助技术的进步也使得我们可以借助更多有效的手段来定位、确诊和治疗这样的微小病灶，从而让我们对磨玻璃结节的恶性影像学特征，病理诊断,胸外科微创手术策略和预后的认识逐渐深入。

1 中国低剂量螺旋CT肺癌筛查指南[1]

2011年，美国的一项重要的全国性肺癌筛查临床试验结果显示：低剂量螺旋CT(low-dose computed tomography,LDCT)筛查与胸部X射线筛查相比，LDCT筛查可降低肺癌死亡率20%[2]。这是国际上肺癌筛查临床诊断试验研究最重要结果之一，因此国际肺癌学术机构都积极建议高危人群LDCT肺癌筛查，并逐步提出肺癌筛查指南[3-11]。2009年，我国的“农村癌症早诊早治”项目在国家医改重大专项中将LDCT肺癌筛查纳入试点，肺癌高危人群筛查分布在6个省份(直辖市)，一共11个项目点，对纳入人群采取年度LDCT筛查随访的方式，每年这些项目点共开展肺癌LDCT筛查多达20 000人次。由此该项目已带动我国的早期肺癌筛查检出率明显提高，我国肺癌筛查早诊早治研究已经产生出实际的临床价值和社会效益[12]。其中项目在四川省的筛查工作由我院承接，以四川省南充市嘉陵区和成都市龙泉驿区为样本基地，对总数约2 000例高危人群连续LDCT肺癌筛查(1次/年)，现已进入第5年度筛查和随访。我院开展的筛查工作和研究得到了中国癌症基金会专家组的高度评价。2012年，我国又启动的城市肺癌的高危人群早诊早治筛查项目[13]。以周清华教授为首的国家卫健委肺癌早诊早治专家组的多学科专家团队基于国家肺筛选试验(National Lung Screening Trial,NLST)的研究结果及我国肺癌筛查技术方案制定了中国LDCT肺癌筛查指南(2015版)[14]，并重新修订以适应国内外肺癌筛查进展(2018版)[1]。LDCT肺癌筛查应组织规模化实施，医疗专业团队制订筛查决策。指南建议LDCT参数为：总辐射暴露剂量<1～1.5 mSv，容积扫描技术依据受试者体重，采用管电压100 KVp～140 KVp，管电流<60 mAs；吸气末一次屏气全肺扫描；0.625 mm～1.250 mm薄层重建；层间有20%～30%重叠；薄层重建算法采用软组织密度或肺算法；结节的检出及结节三维形态的观察运用最大密度投影(maximum intensify projection,MIP)重建算法；运用计算机智能辅助软件(computer-aided design,CAD)提高结节检出率，影像专家阅片核准[1]。

2 磨玻璃结节干预时机[15]

判断何时干预GGO应依据结节的大小、实性成分的大小和动态随访变化。学者们对GGO的长期随访研究已经揭示了GGO的生长及变化规律。韩国学者[16]的研究回顾了19 919例LDCT筛查病例时间跨度达到9年，共122个纯GGO随访时间超过2年仍然持续存在，再经历中位随访期59个月之后，这些纯GGO病例中90.2%影像学没有改变。发生增长那一部分GGO病例中，结节体积中位倍增时间为769天。这些发生增长的磨玻璃结节病例中最终有11例通过手术切除，术后病理(final pathology,FP)： 3例浸润性腺癌，6例微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)和2例原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)。王群等[15]建议5～10 mm的GGO积极干预的参考因素：外周型临近脏层胸膜可做楔形切除的GGO；恶性肿瘤病史、长期吸烟、家族史等高危因素；影像学呈现部分实性、毛刺征、分叶征和胸膜凹陷等肺恶性肿瘤征象；正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography,PET)/CT提示结节高代谢；对GGO极度焦虑无法缓解通过手术干预GGO对患者应是有利的。需谨慎处理的5～10 mm GGO应参考：GGO位于肺实质内无法局部切除，扩大手术切除范围甚至肺叶切除导致健康肺组织损失较多；还未经过动态随访的纯GGO，部分炎性结节GGO通过一段时间随访可能存在吸收消散的机会避免不必要的手术； GGO呈部分实性改变，如果为慢性炎症机化所致，影像学可能没有恶性肿瘤征象，PET/CT也可能表现为无代谢或低代谢；对于高龄患者，或一般状况差的患者，惰性GGO本身发展较慢应不是危及患者生存和生活质量的首要因素；多发GGO因手术治疗策略复杂，可能涉及多部位联合切除，需要同时平衡治疗获益和肺组织较多损失之间的矛盾。

3 肺叶切除术作为早期肺癌标准术式的观念不断被挑战

美国肺癌研究组于1995年报道了前瞻性多中心随机对照研究比较非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)肺叶切除与亚肺叶切除的临床数据。并发症、死亡率和术后肺功能等方面两组无显著差异，肺癌复发率在亚肺叶切除组却是肺叶切除组的3倍之多，由此肺叶切除术在国际上被公认为治疗早期肺癌(T1N0M0，Ia期NSCLC)的标准手术治疗方式[17]。随着临床技术水平提升，现有技术条件下回顾该研究会发现其存在的客观局限性，研究入组时技术条件多使用X线检查评估病情，目前技术条件认为CT术前评估病情更为准确，PET/CT现在也被应用于术前分期评估作为术前分期检查；该项研究中亚肺叶切除组楔形切除病例占比达到32.8%，其数据不能代表现阶段学界推崇的解剖性肺段切除这样的亚肺叶切除病例的特点；该项研究中肿瘤直径>2 cm的病例多，其期别不能代表目前肺癌早筛发现的多数未达到1 cm的GGO的特点，复发风险完全不同。GGO早期肺癌病变病理性质多属于AIS或MIA，手术切除复发风险极低，临床获益大[18]，这类患者解剖性亚肺叶切除术有可能替代目前仍作为标准术式的肺叶切除术。国际上多项研究已经表明，以GGO成分为主的早期NSCLC解剖性亚肺叶切除，解剖性肺段切除甚至楔形切除都呈现好的临床预后，5年无病生存率(disease-free survival,DFS)都达到100%的情况也在多项研究中被报道。日本学者曾分析了239例GGO(Ia期肺腺癌)临床资料，其中手术方式为肺楔形切除术93例、肺段切除术56例、肺叶切除术90例，三组病例术后3年DFS分别为98.7%、96.1%和96.4%，无统计学差异[19]。还有日本学者关注肿瘤直径和GGO成分占比与手术切除方式和预后的关系，其中肿瘤直径小于1.5 cm同时GGO成分占比>75%的周围型肺癌病例，胸腔镜肺楔型切除手术后的5年DFS也达到100%；肿瘤直径大小介于1.5～2 cm之间的病例，手术方式为胸腔镜解剖性肺段切除联合纵隔淋巴结采样术的5年DFS为90.5%[20]。也有研究发现26例小于2 cm的外周型NSCLC患者行亚肺叶切除术后5年均无复发[21]。外周小病灶非黏液型细支气管肺泡癌(相当于AIS或MIA)患者亚肺叶切除术5年DFS可达到100%[22]。当然，我们相信未来国际上更多大宗前瞻性临床对照研究预后观察结果公布之后，我们就能更清晰的对亚肺叶切除和肺叶切除手术策略做出更为精准的定位。

4 我国数据全面开启术中冰冻病理(frozen section,FS)的指导早期肺癌亚肺叶切除策略的时代[23]

2016年我国陈海泉教授团队[23]报道的研究评估FS术中诊断早期NSCLC的准确性。研究报道共803例I期周围型NSCLC(肺腺癌)患者术中FS指导亚肺叶切除术策略选择。基于FS术中决定亚肺叶切除手术是否扩大行肺叶切除术。早期肺腺癌主要分为非典型腺瘤性增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)、AIS、MIA和浸润性腺癌。FP作为标准对比评估FS的诊断准确性。研究结果提示FS和FP之间的一致性达到84.4%。在AAH，AIS和MIA这样的复发低复发风险病例中，FS与FP诊断一致率达到95.9%，术中术后诊断高度一致。主要不一致性出现在AIS被诊断为AAH和MIA被诊断为AIS。因此一旦FS提示浸润前病变，亚肺叶切除手术决策可行。肿瘤直径小于1 cm和大于1 cm，FS对肿瘤的诊断准确度分别为79.6%和90.8%。肿瘤大于1 cm FS诊断更准确的主要原因在于，如果肿瘤小，采样代表性差，容易出现采样误差。肿瘤直径大于2 cm多为浸润性腺癌，FS多次采样可有助于提高诊断准确性。研究报道病例中AIS/MIA，5年无复发生存率为100%，而浸润性腺癌患者为74.1%。术中FS将让早期NSCLC患者获得更为精准安全的手术机会，术后快速康复；基于FS的亚肺叶切除术能达到与肺叶切除术相同的治疗目的和效果，复发风险低危，肺组织损失和治疗效果的平衡更为合理[24]。上海市肺科医院磨玻璃结节专家共识AIS和MIA手术原则与切除范围：肺周边“优势部位”病灶楔形切除；较深病灶位于肺段内或亚段内行肺段或亚肺段切除；病变位于多个肺段/肺亚段之间或位于支气管根部的结节，需要设计联合肺段/肺亚段切除或肺叶切除者，对于AIS病例这样的手术选择需更慎重考虑平衡病变本身危害性和肺组织的损失；手术确保切缘符合基本肿瘤学原则；无需淋巴结清扫或采样[25]。磨玻璃结节为浸润性腺癌，其手术原则与切除范围考虑因素：仍然需要把标准手术治疗方式解剖性肺叶切除术加淋巴结采样或清扫治疗浸润性腺癌放在首位；如果病灶较小的非实性结节(纯GGO)结节直径小于1 cm或术中冰冻病理提示贴壁样生长为主型肺腺癌，解剖性肺段切除(亚肺叶切除)加淋巴结采样或清扫也可以作为重要的治疗策略；推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结应至少包括第7组淋巴结[25]。

5 解剖性部分肺叶切除手术方式[26]

中国医学科学院肿瘤医院高树庚教授等率先提出了早期周围型NSCLC “解剖性部分肺叶切除术”的概念[27]。解剖性部分肺叶切除术手术方案设计需要根据病变所在位置确定具体手术切除范围。可能涉及一个段或多个肺段，也可能是联合亚段，手术设计让肿瘤位于切除的部分肺叶的中心区域。随着技术进步，目前已经在很多中心开展联合亚段甚至亚亚段的解剖性部分肺叶切除术。部分肺叶切除技术重点关注肿瘤与切缘的安全距离：切缘距肿瘤边缘的最短距离应大于2 cm。这一技术方法的概念弥补了单一标准肺段切除术的不足，主要针对病灶所在解剖位置，通过肺段/亚段联合切除的组合确保病变位于切除部分肺叶的中心，对病变实施精确“打击”，确保安全距离。部分肺叶切除的肺实质小于肺叶切除术甚至联合肺段切除，减少了健康肺组织损失。解剖性部分肺叶切除术的优势：保证切缘的安全距离；彻底清扫区域淋巴结；最大限度保留健康肺组织。肺段的解剖变异多，胸腔镜解剖性肺段切除的难度高于肺叶切除，需要胸外科医师通过一段时间学习较好地掌握该技术。对肺段的解剖和变异有理论基础，术前必须行胸部薄层CT/薄层增强CT检查，辨别结节所在肺段，明了肺段支气管、动脉和静脉的走向和解剖变异。术前CT血管支气管三维重建更直观地了解各种解剖结构的关系。必须精准判断需要离断的段支气，误断导致肺段切除不成功，肺段动脉如果多离断，会导致应保留的肺组织无肺动脉血供，采用肺膨胀萎陷法判断段间平面时界线不准确；肺动脉如果少离断，段间平面同样不准确，段门结构游离显露不到位，段门支气管无法提起部分肺段组织会被错误地遗留。肺段静脉如果离断多，会导致静脉回流障碍，严重时需要再次手术切除肺叶[26]。

6 肺结节的三维可视化定位与手术规划专家共识[28]

肺结节的三维可视化是指用于显示、描述和解释肺结节及其周围三维空间结构和解剖形态的一类软、硬件工具。影像数据进行处理和分析计算，将肺结节、肺内血管和支气管等结构的形态和空间分布等实现直观准确的可视化呈现，为术前精准诊断和个体化手术方案提供参考[29-30]。国内外现存多种三维重建工具[31-32]，为了规范肺结节临床诊治中三维可视化技术的应用，支修益等专家联合发起并制定相关共识。为精准切除结节所在的肺段或亚段，术前应进行三维可视化和肺分段或肺分亚段，定位结节所在的肺段或亚段[33-34]，对于胸腔镜和机器人肺段切除手术均可提供帮助[35]。通过三维可视化可以辨别结节的位置，分析结节与支气管、肺动脉和肺静脉的解剖关系，明晰解剖变异，接近术中的实际解剖，精准定位肺结节所在的肺段和/或亚段，设计和实施肺叶/肺段切除方式，最大程度减少健康的肺组织损失，提高手术的安全性和准确性，缩短术中手术时间，减小患者损伤[36-37]。根据病例的具体解剖特点规划手术流程：根据结节所在的肺段或肺亚段确定预切除范围，靶肺段动脉的处理，靶肺段支气管的处理，靶肺段肺静脉的处理，离断段内肺静脉，保留段间静脉。

有条件的单位还可结合肺脏 3D 打印、混合现实(quantitative mixed reality,QMR)技术进行肺结节和手术规划评估，充分利用人工智能三维重建为精确诊断和手术规划、术中精准解剖、术后快速康复和患者最大获益提供更多的支持和保障。

综上所述，我国开展LDCT筛查肺癌的工作以来，影像科、病理科、胸外科、肿瘤科和呼吸科等相关学科的医师们面对着庞大的肺部GGO病例量，不断加深对于GGO的认识水平和临床诊疗技术水平。学界专家们逐步提出GGO随访、诊断、手术策略、手术技术辅助等系列中国临床专家共识。在共识的指导下对惰性病变安全随访。依据结节的大小、实性成分/磨玻璃成分比例和动态随访变化等因素适时决定手术干预时机。合理采取亚肺叶切除治疗GGO，前瞻性临床试验的长期随访结果值得期待。通过肺段解剖和影像基础理论学习和临床经验积累，胸外科医师们能很好地掌握解剖性肺段/亚段切除等部分肺叶切除技术。回溯近年来学界对磨玻璃结节诊疗策略的演进，有助于临床实际工作中对磨玻璃结节有更丰富的应对思路；了解和掌握胸外科肺结节微创技术的进步和发展有助于更新专科医师对GGO处置的观念，提升肺癌患者治疗效果和生存生活质量。全体医师在我国专家对GGO的共识指导下让肺癌早诊早治得以更大范围实现，适时干预，精准施治，让患者获得良好的生存和生活质量，从而进一步提升我国肺癌的防治水平。