邸海侠 薛芳 指导老师

（廊坊市中医医院 河北廊坊 065000）

薛芳教授为第二批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，“河北省首届十二大名中医”，河北中医学院教授。从事中医临床、教学和科研工作50 余年，学验俱丰，临床以善治心血管病为主的内科疑难重危病症而著称。吾辈有幸随诊于侧，受益匪浅，现将薛芳教授治疗风湿性心脏病合并心功能不全验案一则整理如下，与同道共享。

1 病案介绍

侯某，男，60 岁，天津市人。患风湿性心脏瓣膜病十余年，近年来因工作紧张劳累自觉身倦乏力，活动时显著心悸气短，午后两下肢发胀沉重，易感冒，咳嗽少痰。2009 年12 月8 日前往天津市某某医院诊查。心脏超声检查：风湿性心脏病，左房扩大，左心房前后径42mm，左心室舒张末期50mm，左心室收缩末期29mm，二尖瓣中度狭窄，轻度反流，二尖瓣前后叶增厚，交界粘连，瓣下腱索增粗，开放受限，估测瓣膜口面积1.3cm2，二尖瓣舒张期呈五彩镶嵌的湍流，前向血流速度增快约1.52m/s，收缩期二尖瓣轻度反流，肺动脉高压，三尖瓣轻度反流，三尖瓣反流法估测肺动脉收缩压约45mmHg，右心室前后径20mm，右心房左右经34mm。内科医师确诊为风湿性心脏病二尖瓣狭窄、关闭不全，心功能Ⅱ级。诊断明确后未作任何处理，仅嘱勿要过劳。

2009 年12 月25 日来石家庄市河北医科大学中医学院门诊部中医内科诊治。患风湿性心脏病二尖瓣狭窄、关闭不全十余年，素有心悸，逐年加重，活动时显著心悸、气短、自汗，甚尔心悸不已、气喘吁吁、咳嗽，早晨起床时较剧，先咳出少量清稀痰涎，后有粘痰排出，受风着凉易感冒、喷涕、流涕、咳嗽加重，面色苍白无华，两颧部略显红赤（二尖瓣面容），口唇略紫暗，两下肢晨起时较轻松，午后自觉憋胀沉重，按之轻度指凹性浮肿。舌质淡嫩，舌苔白滑，脉象缓弱，重按无力。

中医理论认为“心主血脉”。心脏的正常搏动主要依赖于“心气”的推动，心气充沛，才能维持正常的心力、心率和心律，血液才能在脉管内正常运行，如环无端，周流不息，营养全身五脏六腑、四肢百骸、筋肉肌肤。现心之皮囊受损（二尖瓣狭窄、关闭不全），开阖失宜，“心主血脉”功能必然受到不同程度的影响。皮囊受损较轻（狭窄轻度），“心主血脉”功能影响较轻；皮囊受损较重（狭窄中度或重度），必然较重的影响“心主血脉”功能，这是毋庸置疑的。心气不足，推动不利，出现心悸气短活动时显著加重，甚尔心悸不已，气喘吁吁，面色苍白无华，唇面紫青。

“脾主运化水湿”。即对水液的吸收、转输和布散作用，将水谷精微中多余水分能及时地输至肺与肾，通过肺肾的气化功能化为汗和尿排出体外，脾运化水液功能健旺，就能防止水液在体内发生不正常的停滞。心属火，脾属土，心气不足，火不生土，心衰而土虚，运化水湿功能减退，必然导致水液在体内停滞出现两下肢浮肿，

“肺主宣发与肃降，通调水道，朝百脉主治节”。功能正常则气道通畅，呼吸调匀，水道通调，血脉流畅；皮囊受损（二尖瓣狭窄），开阖失宜，心气推动血液流出减少，血液瘀滞在肺，肺气宣降失常，通调水道不利，百脉血流不畅（肺动脉压力增高），上则咳喘痰饮，气喘吁吁，唇面紫青，下则小便不利，水湿停蓄而现浮肿。

基于上述，本病病变部位在“心”，在“脾”，在“肺”；疾病性质与病机，系由于心之皮囊受损（二尖瓣狭窄、关闭不全），开阖失宜引起的“心主血脉”功能低下，心气不足，心力虚弱，鼓动不利；脾土虚弱，运化水湿失职，肺气宣降失常，通调水道不利。应宜“补益心气，健脾利湿，宣降肺气”为法，方选参苓白术散加减，组方：西洋参、制黄芪、太子参或党参、人参、焦白术、茯苓、泽泻、炙甘草、莲子肉、银花、贝母、桔梗、厚朴等药为治，是方20 剂。一剂水煎2 次，共滤取药液450ml，分3 次空腹温服。治疗期间避免劳累，预防感冒。

如法服药20 剂后电话告之，自觉病情稳定，较治前略有好转。

“汤以治急，丸以治缓”。慢病缓图，改用丸剂服用。按上方益气、健脾、宣肺药物3：2：2 比例配制蜜丸。所用药物筛簸去土，电动机械粉碎至极细药粉、过箩，选用优质蜂蜜若干，炼蜜后与药粉匀调，手工制成蜜丸。每丸约重10g，口服，一次2 丸，一日3 次，白开水送服或用水化服。配制蜜丸寄津服用，经年不断。服用完毕，继续依法配置。

服用益气健脾宣肺方药配制的蜜丸二年（2011 年11 月22 日）又到天津市某某医院复查彩色多普勒（心脏）超声，左心房扩大，左心房前后径42mm；二尖瓣狭窄，二尖瓣前后叶增厚，交界粘连，瓣下腱索增粗，开放受限，估测二尖瓣口面积1.4cm2，二尖瓣舒张期血流速度增快1.67m/s，收缩期二尖瓣轻度反流；三尖瓣轻度反流，三尖瓣反流法估测肺动脉收缩压约35mmHg；右心室前后径1.3mm，右心房左右经35mm。病情稳定，活动时心悸气短减轻，两下肢午后憋胀沉重感减轻，按之稍有浮肿。超声报告与治前比较，二尖瓣口面积由1.3cm2增宽了0.1cm2至1.4cm2，肺动脉高压由45mmHg 下降至35mmHg。

继续服用上方配制的蜜丸四年后，2015 年3 月15 日再到天津市某某医院复查彩色多普勒（心脏）超声，结果报告为左房扩大，左心房前后径42mm；二尖瓣轻-中度狭窄，二尖瓣前后叶增厚，前交界粘连明显，瓣环点状钙化，开放受限，估测瓣膜口面积约1.4-1.7cm2，二尖瓣舒张期血流速度增快1.9m/s，收缩期二尖瓣轻度反流；三尖瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压约30mmHg，右心室前后径20mm，右心房左右径34mm。患者病情改善，轻中度活动很少出现心悸气短症状，少有感冒，很少咳嗽，心功能维持在。心脏超声报告与治前比较，二尖瓣瓣膜口面积由狭窄的1.3cm2，逐渐增宽0.1cm2至1.4cm2，又增宽了0.4cm2至1.7cm2，二尖瓣中度狭窄转好为轻-中度狭窄。肺动脉高压由45mmHg 逐渐下降至35mmHg、30mmHg。嘱其继服蜜丸，避免过度劳累和剧烈活动，预防感冒，以利病情稳定好转。

坚持服用配制的蜜丸，增强护理，调摄饮食。2017 年11 月10 日到天津某某总医院心血管病中心复查彩色多普勒超声心动图检查（仪器型号：IE33），报告：左房增大；二尖瓣钙化、狭窄（轻度），反流（轻度），二尖瓣增厚，回声增强，开放受限，瓣口面积1.9cm2，可见少量反流信号；三尖瓣反流（轻度），可见少量反流信号，为中心性，肺动脉压力29mmHg。

小结：依据患者的病情表现，舌质舌苔和脉象等症征，以及有关的检查资料报告（多普勒彩色超声心动图），确立为心气虚弱，脾失健运，肺失宣降之证，采用益气健脾宣肺方药治疗（先服汤剂，后改服蜜制丸剂），从2009 年至2018 年长达10 年之久的治疗观察，病情稳定改善。

1.心功能得到维护和改善，维持在Ⅰ-Ⅱ级。中轻度工作活动无明显的心悸气短，很少感冒，浮肿消退，期间未发生心力衰竭、心房颤动、脑栓塞等危急病变。

2.二尖瓣狭窄由中度转为轻度，二尖瓣口面积由狭窄逐渐增宽。多普勒彩色超声心动图检查显示，二尖瓣口面积1.3cm2（2009-12-8）→1.4cm2（2011-11-22）→1.4～1.7cm2（2015-3-15）→1.9cm2（2017-11-10），逐渐由窄增宽。

3.肺动脉收缩压45mmHg（2009-12-8）35mmHg（2011-11-22）30mmHg（2015-3-15）→29mmHg（2017-11-10），逐渐降低。服药10 年病情改善，未发现任何副作用，疗效肯定。多普勒超声心动图的客观检查，狭窄的二尖瓣膜口面积逐渐增宽以及肺动脉高压的逐渐降低，足以证明中医治疗的有效性和可靠性。

2 讨论

对于慢性风湿性心脏瓣膜病心功能Ⅱ级以上的患者除少数能到条件设备齐全和专业技术优良的医院施行瓣膜口直探扩张或置换瓣膜术外，大多数存在如何维护或改善心脏功能，杜绝出现心力衰竭以及心房颤动、脑栓塞等严重并发症的问题。

对于心功能不全的治疗，现代医学的治疗主要应用洋地黄强心类药物，虽在药物作用机理上有不同见解，疗效是肯定的，但必须严格掌握剂量，防止中毒，尤其过量洋地黄反尔招致心力衰竭或心力衰竭加重，有些呈顽固性心衰[1]。因此发挥中医药的优势，辨证施治选择安全有效的方药，弥补洋地黄类药物在治疗上的不足与缺陷实有必要。对于风湿性心脏病合并心功能不全，中医辨证分标本：心气不足、心阳虚衰为本，血液瘀滞、水饮停蓄为标；论治分标本；补气温阳治其本，利水消肿治其标，是认识和治疗慢性风湿性心脏瓣膜病心功能不全的基本原则[2]。

遵照上述原则，薛芳老师在临床上治疗许多～Ⅲ级心功能不全的患者，心悸、气喘、浮肿等病情表现均有程度不等的改善，心功能维护在。

本例患者经过长期（10 年）服用“益气健脾宣肺”方药（先服汤剂有效后改为使用方便又能不断坚持服用的蜜制丸剂）的治疗，不仅心悸、气喘、浮肿等病情得到改善，心功能维护在Ⅰ～Ⅱ级，超声心动检查显示狭窄的二尖瓣口面积由1.3cm2逐渐增宽至1.9cm2，增高的肺动脉高压由45mmHg 逐渐下降至29mmHg。进一步证实中医治疗的效果。

为何有效？中医认为“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”。正是应用“益气健脾宣肺”方药，不断的扶助虚弱的心气，健旺脾之运化，宣通失常的肺气，缓慢而持续的改善二尖瓣瓣膜的慢性炎性的病理改变，才能使狭窄的瓣膜口面积由窄变宽。治前（2009-12-8）超声心动报告：“二尖瓣前后叶增厚，交界粘连，瓣下腱索增粗，二尖瓣中度狭窄”。治后（2017-11-10）超声心动图报告：“二尖瓣增厚，回声增强，二尖瓣钙化，轻度狭窄”。治前与治后相较二尖瓣瓣膜的病理改变似有尚好转化。正是因为能够改善瓣膜病理改变向好转化，瓣膜口面积才能由窄变宽，排出更多的血液，“心主血脉”功能改善，则心悸症状减轻。增宽的瓣膜口较狭窄的瓣膜口排出多量血液，才能使瘀滞于肺部的瘀血减少，肺通换气功能改善，肺动脉高压降低，咳喘气短减轻，浮肿消退，恰恰证实了“肺主宣发肃降，通调水道”理论的正确。

以上仅是从个例的临床实践后的粗疏分析，其药用效果以及瓣膜的病理改变尚须多量病例的细致观察和艰难的科学实验加以证实。