余 越，王艳燕，陈 征，韩引秀，陈星星，方 可，朱 鹏，朱道民，葛金芳

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一种以血糖升高为特征、累及全身器官的系统性代谢疾病。持续的高血糖可导致心、眼、肾、神经系统并发症和其他慢性综合症。根据WHO 2016年发布的《全球糖尿病报告》，全球成人糖尿病患者已高达4.22亿。认知功能障碍越来越被认为是T2DM的并发症，其主要表现为学习、记忆能力下降以及执行功能减退[1]。糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)水平可作为临床诊断糖尿病的辅助指标[2]，其水平增加可能与认知能力下降相关[3]。

Nesfatin-1是由 nucleobindin 2衍生而来的一种摄食抑制因子，关于其生理作用的报道主要集中于对摄食行为及糖脂代谢的调节[4]。由于其在中枢广泛分布，近年来关于Nesfatin-1对精神神经行为影响的研究不断深入。研究[5]表明, 与健康人群相比，T2DM患者血浆Nesfatin-1水平显著增加。本研究以T2DM患者为研究对象，观察其生化指标变化，以血浆HbA1c浓度7%为标准进行分组，采用BRIEF-A量表评价患者执行功能，检测血浆Nesfatin-1浓度，在此基础上观察C-反应蛋白 (C-reactive protein, CRP)和白介素-6(interleukin-6, IL-6)的变化情况，分析Nesfatin-1水平与患者HbA1c水平及BRIEF-A得分的相关性，探索 Nesfatin-1在T2DM患者执行功能损伤中的可能作用。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1病例资料 研究对象选自2017年4月～12月期间入住安徽医科大学第四附属医院消化内分泌科诊断明确的T2DM住院患者共计88例，其中男性48例，女性40例，年龄18～90(58.26±12.87)岁。

1.1.2纳入/排除标准 纳入标准符合以下要求：① 糖尿病符合1999年WHO提出的国际诊断标准：典型糖尿病症状(烦渴、多饮、多尿、多食、不明原因的体质量下降)加上随机血糖浓度≥11.1 mmol/L，或空腹血糖浓度≥7.0 mmol/L(全血≥6.1 mmol/L)，或葡萄糖负荷后2 h血糖浓度≥11.1 mmol/L；② T2DM诊断标准：一般发病年龄较大，体型非消瘦，起病隐匿，口服降糖药治疗有效，无自发糖尿病酮症酸中毒倾向，C肽释放曲线呈现有高峰、高峰后移；③ 18岁及以上成年患者；④ 精神状态正常，能够积极配合完成相关神经心理学评估量表以及相应的体格检查。符合以下要求的在本研究中予以排除：① 已诊断明确的精神障碍者；② 存在交流、沟通困难，难以完成相关神经心理学评估量表的患者；③ 合并其他内分泌疾病患者；④ 肝功能不全、肝功能损伤等肝脏疾病患者；⑤ 妊娠及哺乳期妇女。

1.1.3实验试剂 Nesfatin-1、CRP及IL-6 检测用ELISA 试剂盒均购自武汉华美生物工程有限公司。

1.1.4主要仪器 BioTek多功能酶标仪(北京安麦格贸易有限公司)；西门子ADVIA CHENMISTRY XPT 全自动生化分析仪(德国西门子股份公司)； Bio-Rad糖化血红蛋白仪(上海伯乐生命医学产品有限公司)。

1.2 方法

1.2.1一般资料收集 采用问卷调查方法，获得T2DM患者的人口统计学和一般健康状况信息，包括姓名、性别、年龄、居住城市、文化程度、婚姻状况、吸烟史、饮酒史、糖尿病病程、糖尿病家族史、糖尿病合并症、治疗用药、既往有无高血压等。

1.2.2体格检查结果 体格检查结果包括身高、体质量、腰围、臀围、收缩压、舒张压等，并根据相应的数据计算体质指数(body mass index, BMI)及腰臀比(waist-to-hip ratio, WHR)。

1.2.3生化指标检测结果 所有研究对象于住院次日早晨抽取静脉血检查相关生化指标，于安徽医科大学第四附属医院检验科检测总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天门冬氨基酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin,DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin,IBIL)、血肌酐(serum creatinine,SCR)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后血糖(post-prandial glucose,PPG)、HbA1c；于安徽医科大学药学院药理学实验室采用酶联免疫吸附测定法检测Nesfatin-1、CRP、IL-6浓度。

根据2010年美国糖尿病协会糖尿病治疗指南，HbA1c≤7%可减少糖尿病患者微血管和神经并发症，本研究中根据HbA1c水平将研究对象分为HbA1c≤7%组和HbA1c>7%组。

1.2.4执行功能行为评定量表 执行功能行为评定量表成人版(behavior rating inventory of executive function-adult, BRIEF-A)是执行功能行为评定量表的一部分。共75个条目，包括两方面的指数：行为管理指数包括抑制、转换、情感控制和自我监控4个因子；元认知指数包括任务启动、工作记忆、计划、组织和任务监控5个因子。由10名神经精神病专家筛选后得到的共同结果，可全面而有效的反应执行功能行为，具有良好的信效度。每个条目由“没有”、“有时”、“经常”来评定研究对象执行功能的损伤程度，分别按照1～3分进行记分，总分越高表示执行功能损伤越严重[6]。

2 结果

2.1 不同HbA1c水平T2DM患者人口学资料和病史比较与HbA1c≤7%组比较，HbA1c>7%组患者男性比例高于女性，且吸烟例数及周围神经病变例数增加，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。两组间年龄、BMI及WHR差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 不同HbA1c水平T2DM患者糖脂代谢相关生化指标与HbA1c≤7%组比较，HbA1c>7%组T2DM患者血浆TG、FPG、PPG浓度增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

相关性分析结果表明，HbA1c≤7%组患者血浆HbA1c水平与TC(r=0.496,P=0.019)及LDL-C浓度(r=0.492,P=0.020)呈正相关，而与FPG(r=0.063,P=0.780)及PPG浓度(r=0.197,P=0.405) 相关性无统计学意义。然而，HbA1c>7%组患者HbA1c水平与TC(r=0.019，P=0.877)及LDL-C浓度(r=-0.018,P=0.886)之间的相关性无统计学意义，但是与FPG(r=0.341,P=0.005)及PPG浓度(r=0.296,P=0.020)呈正相关。

2.3 不同HbA1c水平T2DM患者执行功能差异与HbA1c≤7%组比较，HbA1c>7%组患者在抑制、转换、情感控制、自我监控、任务启动、工作记忆、计划、组织、任务监控因子、行为管理及元认知指数、BRIEF-A总分项目中得分增高，差异有统计学意义相关性分析结果表明，HbA1c≤7%组患者HbA1c浓度与BRIEF-A总得分(r=0.507,P=0.016)、抑制(r=0.457,P=0.032)、计划(r=0.520,P=0.013)、行为管理指数(r=0.455,P=0.033)、元认知指数(r=0.467,P=0.029)呈正相关，但是在HbA1c>7%组这些指标之间的相关性无统计学意义(P>0.05)。

表1 不同HbA1c水平T2DM患者人口学及病史资料[n(%)]

*连续性校正卡方检验结果

表2 不同HbA1c水平T2DM患者糖脂代谢相关生化指标

(P<0.05)。见表3。

表3 不同HbA1c水平T2DM患者BRIEF-A得分

2.4 不同HbA1c水平T2DM患者血浆Nesfatin-1、CRP和IL-6浓度与HbA1c≤7%组比较，HbA1c>7%组血浆CRP、IL-6及Nesfatin-1浓度均显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 不同HbA1c水平T2DM患者血浆CRP、IL-6及Nesfatin-1浓度

A：血浆CRP和IL-6浓度; B：血浆Nesfatin-1浓度;与HbA1c≤7%组比较：*P<0.05

相关性分析结果表明，在HbA1c≤7%组患者血浆Nesfatin-1浓度与CRP浓度(r=0.039，P=0.862)及IL-6浓度(r=0.076，P=0.738)之间的相关性无统计学意义。但是HbA1c>7%组患者Nesfatin-1浓度则与CRP浓度(r=0.570，P<0.001)及IL-6浓度(r=0.659，P<0.001)呈正相关。

2.5 不同Nesfatin-1水平对T2DM患者执行功能的影响以T2DM患者血浆Nesfatin-1浓度的第50百分位为界限，将T2DM患者分为低Nesfatin-1组(<264.17 pg/ml)和高Nesfatin-1组(≥264.17 pg/ml)，观察两组患者执行功能的差异。与低Nesfatin-1组比较，高Nesfatin-1组T2DM患者的执行功能得分呈上升趋势，并在行为管理指数、转换和抑制三项中的得分显著高于低Nesfatin-1组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同Nesfatin-1水平对T2DM患者执行功能的影响

3 讨论

HbA1c是临床判断T2DM患者病情和预后的重要指标[7]。本研究中，与HbA1c≤7%组比较，HbA1c>7%组患者周围神经病变例数显著增加，血浆TG、FPG、PPG浓度明显增高，且HbA1c水平与TC、FPG、PPG浓度等指标间的相关性随HbA1c水平变化而改变。进一步证实HbA1c浓度在T2DM病情和预后预测中的重要地位。

认知功能损伤是糖尿病患者精神神经损伤的主要表现之一，具体表现为注意力、记忆力及执行功能等多项功能的损伤。本研究采用BRIEF-A量表评价T2DM患者的执行功能，结果表明，与HbA1c≤7%组比较，HbA1c>7%组患者各项执行功能得分明显升高，且随HbA1c水平发生改变，其与BRIEF-A总得分、抑制等项目中的得分之间的相关关系也发生变化。结合两组患者HbA1c水平与血糖血脂浓度之间相关性的变化，提示血糖长期处于高水平范围可能是导致T2DM患者执行功能损伤的重要原因之一，但是在HbA1c水平不同状态下执行功能损伤发生的机制可能存在差异。

吸烟是影响T2DM患者血糖控制及HbA1c水平的重要因素，且吸烟对执行功能的影响根据不同的疾病状态而有不同[8]。本研究中，HbA1c>7%组患者吸烟例数增加，且吸烟的T2DM患者较非吸烟患者抑制因子得分显著增高[吸烟vs非吸烟组：(57.76±12.07)vs(51.27±9.02),t=2.870,P=0.005]，进一步证实吸烟是导致T2DM患者血糖控制不佳及执行功能损伤的危险因素，戒烟应作为T2DM基础治疗措施之一。

文献[5]报道，T2DM患者血浆Nesfatin-1浓度显著增高且与焦虑抑郁行为相关，本课题组前期研究[9]证实其丰度改变参与大鼠焦虑抑郁样行为及糖脂代谢紊乱相关的学习记忆能力下降。本研究中，与HbA1c≤7%组比较，HbA1c>7%组T2DM患者血浆Nesfatin-1浓度显著增高；与低Nesfatin-1组比较，高Nesfatin-1组患者除任务监控因子外，其余各项执行功能模块得分均呈上升趋势，并且行为管理指数、转换和抑制因子得分显著升高。提示Nesfatin-1可能参与了糖尿病的进程，可能是导致T2DM患者执行功能损伤的主要原因。文献[10]报道，口服降血糖药沙格列汀可显著影响T2DM患者血浆Nesfatin-1水平。本研究中T2DM患者均未服用沙格列汀，且血浆Nesfatin-1浓度为入院次晨空腹血标本检测。但本研究中共有12例患者服用同类药物西格列汀，低Nesfatin-1组和高Nesfatin-1组各6例，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。若以有无服用西格列汀分组，则服用组和未服用组血浆Nesfatin-1浓度[(263.73±27.21)vs(276.47±48.32),t=0.774，P=0.441]差异无统计学意义(P>0.05)。考虑到本研究与文献中患者服用的具体药物及观察时间不同，DDP-4抑制剂对血浆Nesfatin-1浓度的影响及机制有待更为深入的探索。

海马和前额叶皮层是参与认知行为调节的主要脑区。本课题组前期研究[9，11]结果表明， Nesfatin-1丰度参与调控大鼠神经精神行为的同时，伴发海马及前额叶皮层BDNF等蛋白的表达改变。然而，本研究中并未对不同T2DM患者海马和前额叶皮层的神经影像学进行观察与比较，这是本研究的不足，将在后续试验设计中完善。

炎症反应在代谢性疾病及其引发的精神神经损伤中发挥重要作用，其中CRP和IL-6的作用备受关注。IL-6可通过干扰胰岛素信号转导通路中关键蛋白的表达诱导胰岛素抵抗[12]，CRP则被证明与老年T2DM患者语义分类、执行功能及整体认知功能的下降密切相关，且这种相关性不受HbA1c水平调节[13]。本研究中，与HbA1c≤7%组比较，HbA1c>7%组T2DM患者血浆IL-6及CRP浓度明显升高；相关性分析结果表明，HbA1c>7%组患者血浆Nesfatin-1水平与IL-6及CRP浓度呈正相关，这与本课题组前期研究中的动物实验结果[9，11，14]相一致。进一步证实Nesfatin-1及其相关的血浆CRP和IL-6浓度升高在高HbA1c水平T2DM患者的执行功能损伤中可能发挥重要作用。

综上，该研究样本量小,结果表明，糖脂代谢紊乱，尤其是HbA1c水平升高是T2DM患者认知功能障碍的重要危险因素。摄食抑制因子Nesfatin-1及其相关的血浆CRP和IL-6浓度升高参与了高HbA1c水平T2DM患者的执行功能损伤。