蒋光耀 杜训松* 孟 春 强光刘 张培培

结直肠癌是肿瘤科临床治疗中常见疾病，疾病的发生对患者生活质量及身心健康均具有严重影响，若长期未经有效治疗，肿瘤发生浸润转移后还可能导致多种严重并发症产生，最终对患者生命安全构成威胁[1]。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展与完善，腹腔镜手术治疗结直肠癌在5年内生存率、术后复发率及治疗费用方面均较大程度的改善[2]。然而，腹腔镜手术在临床中应用通常难以获得立体解剖视野，术中可能导致血管损伤、出血等情况发生[3]。以往临床中针对需进行腹腔镜手术治疗的结直肠癌患者通常采用数字减影血管造影(digitalsubtraction angiography，DSA)进行病灶分析，但DSA本身属于一种有创检查方式，且对患者血管周围病变情况不能较好的反映，因而其临床应用存在明显的局限性[4]。近期有研究报道，针对结直肠癌患者腹腔镜手术治疗前采用多层螺旋CT血管造影(multi-slice spiral computed tomography angiography，MSCTA)可准确评估主动脉病变及蛛网膜下腔出血患者的血管位置、走向及变异情况，对后期手术治疗结局及预后均具有显著的改善作用，临床应用价值较高[5]。本研究为明确上述研究报告的准确性，对近期收治的76例结直肠癌患者在腹腔镜结直肠癌手术中进行MSCTA肠系膜血管评估分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾选取2017年6月至2018年8月期间安徽省第二人民医院收治的76例结直肠癌患者，参考患者术前实施的检查方式进行分组，将术前行全腹MSCTA及三维重建的患者作为观察组(40例)；术前行常规CT检查的患者作为对照组(36例)。观察组中男性26例，女性14例；年龄48～79岁，平均年龄(62.15±7.82)岁；肿瘤发生部位为右半结肠13例，横结肠2例，左半结肠10例，乙状结肠6例，直肠9例；肿瘤分期Ⅰ期3例，Ⅱ期22例，Ⅲ期15例。对照组中男性23例，女性13例；年龄51～80岁，平均年龄(62.25±7.79)岁；肿瘤发生部位为右半结肠12例，横结肠2例，左半结肠9例，乙状结肠6例，直肠7例；肿瘤分期Ⅰ期3例，Ⅱ期21例，Ⅲ期12例。两组一般资料对比差异无统计学意义，具有可比性。所有患者及家属均对研究知情，并自愿签署知情同意书，本研究已获得医院伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①所有入选本次研究的患者均符合《NCCN结直肠癌诊治指南》[6]中相关诊断标准；②患者预计生存时间＞3个月；③经手术病理检查确诊。

(2)排除标准:①合并有其他恶性肿瘤疾病；②机体多项重要器官严重功能障碍；③腹腔内梗阻严重、癌肿广泛转移不能行梗阻性手术治疗；④术前接受放化疗。

1.3 CT检查方法

(1)观察组:在行CT检查前进行充分肠道准备:复方聚乙二醇2盒加水口服，检查仪器选用LightSpeed VCT64层螺旋CT机，相关参数设定为管电压120 kV，管电流250 mA，单圈旋转时间为0.5 s，螺距0.96，层厚1 mm，重建层厚1 mm，重建间距0.5 mm。于前臂浅静脉予以高压团注碘普罗胺注射液(300 mg I/ml)80～90 ml，将注射速度控制在3.5 ml/s，扫描内容包括动脉期、静脉期及平衡期，CT扫描阈值为150 HU，动脉期扫描延迟时间为24～28 s，门脉期扫描延迟时间为50～70 s。扫描完成后，将所得数据上传至CT工作站，后对1.0 mm层厚的图像进行三维重建，重建方法主要包括容积重建法(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)及多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)。重建项目包括肠系膜上动脉、腹主动脉、右结肠动脉、回结肠动脉、中结肠动脉、肠系膜上静脉、门静脉、肠系膜下动脉、左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉以及肠系膜下静脉，同时对病灶部位及周围关联情况进行分析。在对右半结肠及横结肠癌患者进行手术治疗前需对中结肠动脉、回结肠动脉及右结肠动脉情况进行观察，分析上述血管起始变异与吻合支情况。在对左半结肠和直肠癌患者进行手术治疗前则需对左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉血管起始变异与吻合支情况进行观察分析。

(2)对照组:CT扫描方式与观察组无异，但仅进行常规腹部平扫与增强扫描。

1.4 手术方法

(1)观察组:术前对MSCTA三维重建结果进行分析，明确患者血管解剖与肿瘤的关系后制定针对性的手术治疗方案。手术治疗过程中采用腹腔镜对患者腹腔进行探查，所有结肠切缘距离肿瘤的距离需＞10 cm，直肠肿瘤远端切缘需＞2 cm，阻断相应部位的血液供应，包括原发病灶在内连同肠系膜及区域淋巴结清扫达D3淋巴清扫的标准，直肠部位手术遵循TME原则，具体手术操作参考院内相关规定规范执行。

(2)对照组:手术治疗方法与观察组无异。

表1 两组术中及术后各项临床指标数据对比(±s)

表1 两组术中及术后各项临床指标数据对比(±s)

1.5 观察与评价指标

观察并对比两组术中、术后各项临床指标及术后并发症发生率的差异，术中、术后临床指标统计项目指标包括术中出血量、淋巴结清扫数、手术时间、肛门排气时间、住院时间及腹腔引流量；并发症统计项目包括术后肠梗阻、吻合口感染和吻合口漏。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 术前MSCTA图像分析

观察组患者MSCTA重建肠系膜血管及其分支走向情况与术前MSCTA检查结果符合率为100.00%，40例患者中存在4例血管变异，2例患者表现为双右结肠动脉变异，1例患者表现为右结肠动脉与中结肠动脉共干，1例患者表现为左结肠动脉与乙状结肠动脉共干，见图1。

图1 术前MSCTA图像

2.2 术中及术后指标分析

两组淋巴结清扫数量、肛门排气时间及住院时间对比差异无统计学意义(t=0.304，t=0.169，t=0.394；P＞0.05)。观察组术中出血量、手术时间及腹腔引流量显著优于对照组，其差异有统计学意义(t=8.920，t=7.562，t=8.322；P＜0.05)，见表1。

2.3 并发症情况分析

观察组40例患者手术治疗后2例出现吻合口感染、1例吻合口漏；对照组36例患者手术治疗后2例出现肠梗阻，3例吻合口感染，2例吻合口漏。观察组并发症总发生率显著低于对照组，其差异有统计学意义(x2=6.116，P＜0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率对比[例(%)]

3 讨论

结直肠癌多发于老年男性群体，疾病的发生可能与高脂肪低纤维饮食、大肠慢性炎症、大肠腺瘤、遗传及环境等因素有密切联系[7]。结直肠癌的发生对患者生活质量及生命安全均具有较大程度的影响，因而及时明确患者疾病进展并制定相应的治疗方案显得尤为重要。

腹腔镜手术治疗结直肠癌患者临床治疗中虽具有较好的效果，但该手术方式难以获得立体解剖视野，因而患者手术治疗通常会出现组织损伤、出血等并发症[8]。本研究结果表明，MSCTA重建肠系膜血管及其分支走向情况与术前MSCTA检查结果相同；结合MSCTA检查结果对患者进行腹腔镜手术治疗可有效减少手术治疗时间、术中出血量与腹腔引流量，同时不会影响手术治疗效果；术前实施MSCTA检查可一定程度上减少术后并发症发生率，从而改善患者治疗结局。本研究多项结论均与邓润枢等[9]、陈晓英等[10]的研究基本一致，为明确造成上述结果的主要原因，收集了多位学者近期相关研究报告进行综合分析:陈萍[11]报道，结直肠癌患者在进行腹腔镜手术治疗前往往需全面了解血管解剖结构，肿瘤位置及其与周围组织器官的关联性，从而最大程度降低术中意外事件的发生，以往临床医师多通过磁共振血管成像、DSA及彩色多普勒血流显像等方式对患者血管解剖结构进行观测分析，但上述二维显像方式对肿瘤位置及其与周围组织器官的关联性反映效果并不显著，因而手术治疗过程中患者面临的风险仍旧偏高[12-13]。术前MSCTA三维重建的应用可对多种肠系膜血管进行评估，从而使医师更加精确的掌握患者血管起始变异与吻合支情况，同时，三维图像还能更好的显示肿瘤与周围组织血管的关系，根据MSCTA三维重建图像提供的数据支持对后续手术治疗方案的制定及改善均具有重要价值[14]。本研究中观察组患者术中出血量、总手术时间及术后腹腔引流量均显著低于对照组，提示MSCTA三维重建的应用更能提高结直肠癌患者腹腔镜手术治疗的安全性；本次研究还发现术前MSCTA检查与患者实际肠系膜血管及其分支走向情况符合率为100.00%，提示术前MSCTA检查的应用对结直肠癌患者腹腔镜手术治疗方案的制定有较好的预测性；观察组术后并发症发生率显著低于对照组则提示，MSCTA检查的应用能提高患者手术治疗安全性，对患者治疗结局及预后的改善价值显著[15]。

MSCTA肠系膜血管评估在腹腔镜结直肠手术治疗前的应用价值较高，但考虑到治疗结直肠癌患者的腹腔镜手术类型较多，本研究样本量较小，且缺少传统DSA与MSCTA的对比研究，因而本次研究结果还需在大样本数据下对比研究证实和完善。