黄 萍 曾 健 田 芸 邵 琳 范 雪 王 滨*

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)策略是基于循证医学证据的优化措施，旨在规范医疗行为、改善患者结局、促进早期恢复和减少医疗支出，是一种多学科、多模式以及集成化的外科手术康复管理方法[1-3]。目前，ERAS策略已应用于各种手术，如结肠、胰十二指肠切除、膀胱切除、胃切除术和直肠和(或)盆腔手术[4-11]。但是由于其挑战了传统的外科理念，因此临床上实施速度缓慢，很多领域仍在摸索过程中。

近年来，随着微创技术在子宫切除术[12-13]中的普及，ERAS策略在全子宫切除术领域逐渐得到应用和发展。本研究旨在探讨ERAS策略在腹腔镜全子宫切除术患者中的应用效果及对细胞及体液免疫功能的影响，以期为优化临床路径提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月至2019年3月于解放军联勤保障部队第九八三医院行腹腔镜全子宫切除术的189例患者病历资料进行回顾性分析，其中包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、异常子宫出血等良性疾病的患者。将采用ERAS策略的102例患者纳入观察组，采用传统临床路径的87例患者纳入对照组。观察组患者平均年龄(45.4±5.1)岁，平均体质量指数(body mass index，BMI)(23.6±2.5)kg/m2，子宫肌瘤51例，子宫腺肌症29例，异常子宫出血及其他22例。对照组平均年龄(45.7±4.9)岁，BMI(23.9±2.1)kg/m2，子宫肌瘤43例，子宫腺肌症25例，异常子宫出血及其他19例。两组患者的年龄、BMI以及疾病类型差异均无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者均知情并签署同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①年龄28～60岁；②病理诊断明确；③主管医生评估，具备行腹腔镜全子宫切除手术条件者；④病历及随访资料完整。

(2)排除标准:①子宫恶性肿瘤或合并其他系统恶性肿瘤及严重感染者；②老年患者；③合并高血压、糖尿病、心脑血管病、贫血、严重器官功能障碍以及凝血功能严重障碍；④资料不全；⑤需扩大手术范围者。

1.3 仪器设备

STORZ 2D型高清腹腔镜设备(德国STORZ公司)；VIDAS全自动荧光免疫分析仪(法国生物梅里埃公司)。

1.4 手术管理方法

(1)观察组。患者围术期按照ERAS策略管理:①术前宣教，由主管医师及专业护士对患者进行术前宣教，疏解患者的焦虑情绪，以减少术前应激反应，并请相关科室会诊，充分评估患者综合情况；②术前肠道准备，无需常规机械性灌肠，给予乳果糖口服软化大便；③术前进食，嘱患者于术前当晚正常进食，将禁食时间缩短至术前6 h(在此之前可进食淀粉类食物)，术前2 h饮用10%葡萄糖200 ml；④术中保温，保持室温20～25 ℃，对输入的液体进行加温处理，用温水冲洗腹腔，用电热毯保持患者温度舒适；⑤术中补液，维持血压，尿量维持在30～50 ml/h，尽量控制输液量；⑥麻醉方法，使用半衰期短的麻醉剂，采用静吸全麻及腹壁小切口局麻相结合的多模式复合麻醉，术后返回病房给予自控静脉镇痛泵；⑦术后恢复饮食，术后麻醉清醒后每隔30 min口服20 ml清水，2 h后改流质饮食，无恶心呕吐可逐渐过渡到半流质饮食，1 d后恢复正常饮食；⑧术后早期下床活动，术后6 h协助患者下床轻微活动；⑨术后留置尿管6～24 h。

(2)对照组。患者围术期采用传统流程管理。术前常规宣讲、简单访视，常规行清洁灌肠，术前禁食12 h，禁水4 h，采用静吸复合麻醉，术后疼痛时按需给予止痛药，肛门排气后开始进食，术后留置尿管24～48 h。

1.5 观察与评价指标

(1)观察指标。记录患者的手术及康复情况，包括手术时长、术中出血量、首次排气时间、排便时间、下地活动时间、留置尿管时间、住院时长和住院费用。观察术后并发症发生情况，包括发热、腹胀、恶心呕吐、尿路感染及下肢静脉血栓。

(2)评价指标。①对比患者术后6 h、24 h和48 h疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)；②于患者术前1 d、术后第1 d、3 d清晨6点抽取空腹静脉血，采用免疫荧光法检测患者外周血T细胞亚群(CD3+、CD4+T细胞以及CD4+/CD8+)水平；③采用免疫散射比浊法检测体液免疫指标(IgA、IgG、IgM)水平；④对比出院时患者满意度。于出院当日采用匿名问卷调查的形式获取患者对治疗的满意度，满分为100分。满意(≥90分)，基本满意(81～89分)，不满意(≤80分)。满意度=(满意+基本满意)例数÷总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS20.0分析数据，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料用率(%)表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及康复指标比较

两组患者的手术时长、术中出血量相当，差异无统计学意义(t=1.764，t=3.864，P＞0.05)；观察组患者的首次排气时间、排便时间、下地活动时间、留置尿管时间和住院时长均较对照组短，且住院费用较对照组少，其差异均有统计学意义(t=0.862，t=1.923，t=2.773，t=0.429，t=1.736，t=5.539；P＜0.05)，见表1。

表1 两组行腹腔镜全子宫切除术患者手术及康复情况比较(±s)

表1 两组行腹腔镜全子宫切除术患者手术及康复情况比较(±s)

表2 两组行腹腔镜全子宫切除术患者术后并发症发生率比较(例)

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者均有发热、腹胀及恶心呕吐发生，发热患者给予物理降温及应用抗生素，腹胀患者嘱下床轻微活动，恶心呕吐患者给予盐酸托烷司琼注射后，均得到改善；对照组出现1例尿路感染，给予抗生素治疗后缓解。两组均未有患者出现下肢静脉血栓。观察组并发症发生率为3.9%，显著低于对照组(11.5%)，其差异有统计学意义(x2=4.648，P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后VAS评分比较

观察组患者术后6 h、24 h和48 h的VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(t=1.753，t=2.697，t=1.860；P＜0.05)。见表3。

表3 两组行腹腔镜全子宫切除术患者术后不同时间VAS评分比较(分，±s)

表3 两组行腹腔镜全子宫切除术患者术后不同时间VAS评分比较(分，±s)

2.4 两组患者细胞及体液免疫指标变化

本研究中，细胞免疫以T细胞群体为例，体液免疫指标包括IgA、IgG及IgM。术前，两组患者CD3+T细胞、CD4+T细胞以及CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM免疫指标间差异均无统计学意义。术后第1 d两组CD3+T细胞、CD4+T细胞以及CD4+/CD8+、IgA、IgM水平均较术前降低，且对照组降低更为显著，术后第3 d两组各指标均有回升，但对照组这些指标依然低于观察组。两组间IgG在各时间点无明显差异。见图1和图2。

图1 两组行腹腔镜全子宫切除术患者T细胞亚群水平比较

图2 两组行腹腔镜全子宫切除术患者IgA、IgG及IgM水平比较

2.5 两组患者出院时满意度比较

出院时观察组患者的满意度(94.1%)明显高于对照组(82.8%)，组间差异有统计学意义(x2=2.726，P＜0.05)。见表4。

表4 两组行腹腔镜全子宫切除术患者出院时满意度比较(例)

3 讨论

ERAS是一个以患者为中心、由外科医生为主导，结合了外科、麻醉、护理、营养和心理学等多学科的综合系统。由Henrik Kehlet于20世纪90年代发起，强调减少围手术期手术对患者造成的术后创伤和应激，以促进从术前评估到出院和康复的进程安全有效[14-15]。ERAS包括一系列基于循证医学的优化措施覆盖整个围手术期，有报道显示，其可将并发症和恢复时间减少30%～50%[16-17]。

本研究结果显示，两组患者的手术时长、术中出血量相当，差异无统计学意义；采用ERAS策略的观察组患者的首次排气时间、排便时间、下地活动时间、留置尿管时间以及住院时长均较对照组短，且住院费用较对照组少；观察组并发症发生率低于对照组有统计学差异，观察组患者术后6 h、24 h和48 h的VAS评分均明显低于对照组。可见，ERAS策略可减少恢复时间和术后并发症的发生率，减轻患者疼痛程度，并降低医疗费用。这可能是因为:①ERAS策略术前的评估、会诊及详细访视有助于缓解患者的焦虑和紧张情绪；②未采用机械性肠道准备可以减少围手术期的刺激反应；③控制补液有助于维持患者的体液容量；④缩短术前进食时间有利于减轻患者术前饥饿、口渴等不适感，减少术后胰岛素分泌抵抗；⑤术后自控静脉镇痛泵的使用有助于减轻患者的疼痛，其优势在诸多研究[16-18]中均得到证实。Lambaudie等[18]发现在妇科肿瘤手术中，ERAS与住院时间的减少有关，并提高了早期康复率，表明采用ERAS临床路径可以改善手术结果。Zhang等[19]研究指出，在ERAS策略中，多重因素与全膝关节置换术后患者住院时间缩短和并发症发生率降低相关。Zang等[20]研究证实，远端胃切除术后围手术期采用ERAS方案安全有效，还可以缩短住院时间。有研究显示，虽然ERAS建议主要针对接受妇科癌症开腹手术的患者，但大多数建议同样适用于接受微创手术的患者[21]。本研究为此提供了有力的证据，由此可见，在微创手术中应充分认识到ERAS中的各项重要因素，并在临床中加以严格实施，以便最终优化患者的临床结局。

手术后神经系统通过向下丘脑发送脉冲来激活应激反应，对手术的应激反应包括心理和生理代谢过程的紊乱，有研究发现，生理和心理损伤会改变与应激反应相关的免疫系统，对淋巴细胞亚群和功能产生影响，可导致T细胞CD4+水平和CD4+/CD8+水平下降[22-23]。T细胞CD4+辅助细胞是人体免疫系统的重要组成部分，其作用之一是破坏感染性因子，而CD4+/CD8+水平降低与感染抵抗力降低有关[24]。体液免疫因子IgG、IgM及IgA是机体抗感染的重要屏障，其水平的降低会导致机体的免疫机能降低和抵御病源微生物的能力减弱[25]。因此，要关注患者的免疫水平的改变。本研究中，术前两组患者CD3+T细胞、CD4+T细胞以及CD4+/CD8+、IgA、IgG和IgM免疫指标间差异均无统计学意义。术后第1 d，两组CD3+T细胞、CD4+T细胞以及CD4+/CD8+、IgA、IgM水平均较术前降低，且对照组降低更为显著，术后第3 d两组各指标均有回升，但对照组这些指标依然低于观察组。有研究[26]也证实，ERAS组患者的CD4+水平和CD4+/CD8+水平高于对照组。还有研究发现，术后CD4+/CD8+水平在ERAS组较对照组恢复得更快[27]。Zhang等[19]研究提示，采用ERAS的干预组中IgA、IgG及IgM水平均高于常规组，而本研究中两组间IgG在各时间点无明显差异，可能是由于IgG半衰期较长，血液中IgG的水平并不能真实反映机体即时的免疫功能情况，也有可能是由于样本量偏小，需要在后续研究中进一步扩大样本量进行深入探讨。

现代医学强调以人为本的理念，综合ERAS的各项措施，充分体现了人文关怀。观察组患者出院时的满意度明显高于对照组，组间差异有统计学意义。由此可见，ERAS临床路径有助于改善患者的主观感受，有助于提高患者的依从性，并减轻患者的痛苦。Zang等[20]研究发现，ERAS方案可提高患者的舒适度和满意度，与本研究结果一致。

本研究基于医生的角度，观察ERAS临床路径对患者手术情况、康复效果及免疫功能的影响，基于患者角度评估ERAS策略对患者围手术期的疼痛感及出院时的满意度的作用，发现ERAS策略对腹腔镜全子宫切除术患者的康复有促进作用，有助于缩短住院时间，减少并发症发生率及术后疼痛，保护免疫功能，提高患者满意度，充分证实了ERAS在腹腔镜全子宫切除术患者中的应用有效性和安全性。在临床中推广ERAS策略在各种外科领域的广泛应用，严格实施ERAS的各项措施，最大限度地降低手术创伤对患者的应激反应，提高手术患者预后。