赵相相，卢 妤

(浙江省台州医院口腔科，浙江 台州 317000)

随着人们生活水平的提高及饮食习惯的改变，儿童口腔疾病发生率越来越高[1]。龋齿是一种病因复杂的细菌性疾病，可导致牙髓炎和根尖周炎，严重时甚至可引起颌骨炎症，导致牙齿丧失。儿童由于免疫功能及口腔保护功能尚不完善，低龄儿童龋(early childhood caries，ECC)不仅可影响儿童咀嚼功能，造成营养摄入不足，还会影响儿童言语、美观，给儿童造成一定的心理影响[2]。口腔疾病的治疗较为复杂且价格昂贵，但龋齿预防却简单有效。氟保护剂、窝沟封闭是世界卫生组织(world health organization，WHO)和全国牙病防治指导组推荐的有效防龋措施，但目前国内尚无统一的口腔综合保健措施，传统方法多针对个体，而针对群体进行的预防措施也仅限于口腔健康教育[3]。本项调查中我们选取台州地区6所幼儿园的3～6岁儿童，进行了口腔检查和问卷调查，分析实施口腔综合保健措施预防ECC的效果，为下一步口腔预防工作的开展提供重要依据。

1资料与方法

1.1一般资料

以幼儿园为单位采取整群随机抽样的方法，选取台州地区6所幼儿园的3～6岁儿童，排除口腔内有明显感染病灶、急性扁桃体炎、急性咽炎及合并全身系统性疾病、精神疾病、发育不良的儿童。所有研究对象的监护人均知情同意自愿参与研究。随机将其分为观察组和对照组(每组各抽取3个幼儿园)。观察组共876例，其中男性378例，女性498例，平均年龄(4.63±0.50)岁；对照组共820例，其中男性333例，女性487例，平均年龄(4.35±0.48)岁。两组儿童在性别、年龄方面比较无显著差异(P>0.05)，均衡可比。

1.2干预方法

观察组儿童给予口腔综合保健措施干预，具体如下：①定期举行宣传教育：向儿童及家长发放口腔综合保健知识宣传手册，组织观看“爱护牙齿”相关主题画册及动画片，以图画及动画的方式帮助儿童理解、主动配合口腔保健，并指导家长监督儿童采用正确的刷牙方式、刷牙次数及时间。②加强儿童心理疏导：儿童年龄较小，多对牙齿疼痛、出血及治疗格外恐惧，帮助家长耐心安抚儿童不安、恐惧情绪，鼓励儿童及时接受口腔检查及龋齿治疗，告知儿童龋齿是由于平时大量吃甜食、不按时刷牙等不良生活习惯造成的，教育儿童养成良好的生活习惯才能避免牙齿疼痛。③科学饮食指导：在确保每日营养及微量元素摄取的基础上，减少甜食及酸性食物摄取，并告知家长监督儿童尽量少食用含糖量高的食物，多进食牛奶、蔬菜、粗粮等高纤维、高蛋白食物，通过此类食物咀嚼清洁牙齿表面，减少食物残渣在齿缝的堆积。并告知家长在儿童进食后及时检查其牙齿缝隙食物残留情况，使用牙线清理或刷牙。④培养正确的刷牙习惯：家长督促儿童至少早晚各刷牙1次(最好能刷3次)，每次使用豌豆大小的含氟牙膏，并纠正儿童错误的刷牙方式。先刷牙齿的外侧面，上下移动牙刷，注意力度不要太强，以免损伤牙龈。然后用直立方式刷牙齿的门牙内侧，从上往下刷，力度适中，重复以上动作再刷牙的内侧。接着用横刷和竖刷相结合的方法刷门牙外侧，旋转画着圈刷，即上牙画“M”形，下牙画“W”形，最后把牙刷放在咀嚼面上前后移动刷咀嚼面。每次刷3min以上。⑤定期进行口腔检查：嘱家长培养儿童养成良好的口腔保健习惯，并告知其儿童换牙及长牙过程中要注意的事项，提醒其定期进行口腔检查，若发现疑似龋齿及时就诊。⑥氟化物防龋：酸性磷酸氟(acidlulated phosphate fluoride，APF)是一种有效的防龋剂。在应用氟化物前选择大小合适的一次性托盘，用无菌纱布擦干儿童牙齿，将APF泡沫置于托盘中(体积不超过托盘40%)，然后将托盘放入儿童口腔内，指导儿童上下牙齿咬合，不要吞咽，保持4min，然后取出托盘。30min以后再漱口、喝水及进食。⑦非创伤性修复治疗：采用手工器械刮匙去除牙体龋坏组织后，用具有粘结性能、耐压、耐磨、可释放氟离子的高强度玻璃离子材料充填龋洞，光敏树脂粘接修复，金属预成冠修复牙体。⑧牙髓处理：由于儿童年龄小，不耐受复杂治疗，牙根生长发育变异大，在治疗时尽量缩短操作时间、尽量不涉及根部牙髓，按牙髓病变程度，采用间接牙髓治疗术、牙髓切断术以及牙髓摘除术(尽量保留牙髓，注意乳牙牙根的发育)。对照组儿童仅给予1次口腔健康教育及一年2次的口腔健康检查。

1.3观察指标

①根据1982年WHO颁布的《口腔健康调查的基本方法(第五版)》设计调查问卷，问卷内容包括儿童一般信息、口腔卫生行为及饮食习惯，如坚持早晚刷牙、使用含氟牙膏、刷牙时间在3min以上、睡前吃甜食、饭后漱口、定期进行口腔检查等指标。干预前后问卷由幼儿园老师及调查者发放给儿童家长，由家长填写，统一回收，避免遗漏确保数据真实性和正确性。②分别于干预前后对两组儿童进行口腔检查，用无菌纱布干燥和清洁牙齿后，在人工冷光源下采用视诊结合探诊的方式进行检查，ECC诊断标准同样参照1982年的WHO诊断标准，由2名口腔科5年以上临床工作经验主治医师担任检查者，记录口腔患龋情况，包括乳牙龋坏(decayed teeth，dt)、因龋缺失(missing teeth，mt)、因龋填充(filled teeth，ft)数量，计算龋均(decay missing filling teeth，dmft)值，以及dt牙面、mt牙面、ft牙面和dmft牙面数量。③检查给予措施后的患龋率、新发龋的发病率、治疗率和未治疗率，评价两组儿童口腔状况。

1.4统计学分析

2结果

2.1干预前后口腔卫生行为及饮食习惯比较

观察组共发放876份问卷，有效回收826份，问卷有效率94.29%；对照组共发放820份问卷，有效回收780份，问卷有效率95.12%。干预前两组口腔卫生行为及饮食习惯比较无显著差异(P>0.05)；干预后观察组口腔卫生行为及饮食习惯均显著优于对照组(χ2=37.276，41.459，47.030，30.305，36.749，29.226，均P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后口腔卫生行为及饮食习惯比较[n(%)]Table 1 Comparison of oral hygiene behaviors and dietary habits between the two groups before and after the intervention [n(%)]

2.2口腔患龋指标比较

干预前两组口腔患龋指标比较无显著差异(P>0.05)；干预后观察组dt、mt、ft、dmft、dt牙面、mt牙面、ft牙面、dmft牙面均显著低于对照组(t=15.247，13.450，22.804，13.825，15.297，10.109，29.073，11.896，均P<0.05)。见表2。

2.3口腔状况比较

干预后两组治疗率比较无显著差异(P>0.05)；观察组患龋率、新发龋的发病率和未治疗率均显著低于对照组(χ2=4.842，4.112，9.872，均P<0.05)。见表3。

表2 两组干预前后口腔患龋指标比较Table 2 Comparison of oral caries prevalence indexes before and after the intervention between the two groups

表3 两组口腔状况比较[n(%)]Table 3 Comparison of oral conditions between the two groups [n (%)]

3讨论

3.1 ECC的危害性

由于乳牙髓角高、髓腔大、根管粗，一旦龋累及牙髓腔，便会快速发展形成根尖周病变，导致根尖周组织肿胀、疼痛，影响咬合，不利于儿童对营养物质的消化和吸收[4]。通常就诊时，很多儿童前牙牙冠已经严重龋坏甚至缺失，仅剩余棕色的龋坏牙根断面，且长时间不受控制的根尖周病变还可导致儿童颌骨和牙弓发育异常，导致恒牙萌出后牙列不齐。开始时只有父母会比较关注龋坏严重乳前牙早失及其难看的外形，随着儿童的成长，他自己也会觉得难看，往往表现在不自信、不愿意露齿笑、怕别人看见自己的牙齿等，因此ECC不仅影响儿童咀嚼功能和生长发育，还会妨碍美观进而影响儿童的性格和自信心[5-6]。

3.2 ECC的相关易感因素及预防

近年来国内外有大量的研究开始探究ECC的相关易感因素，由于儿童宿主防御机制尚未成熟，且口腔菌群定植、生长、口腔卫生行为及饮食习惯上具有特殊性，所以ECC的发病因素呈多样性和复杂性[7-8]。有研究指出，其患病与遗传、家庭环境、社会环境、致龋微生物、口腔卫生行为及饮食习惯等一系列因素有关，其中刷牙情况、睡前吃甜食已被列为ECC发生的高风险因素，对ECC进行针对性预防和控制具有重要的意义[9]。有研究发现学龄前儿童家长口腔保健知识掌握情况可直接影响其对儿童口腔卫生行为及饮食习惯的引导和监督[10]。Jaime等[11]研究发现，家长指导儿童刷牙并监督其刷牙效果，帮助其养成良好的口腔卫生行为及饮食习惯是降低ECC风险的有效预防方法。

3.3口腔综合保健措施

儿童教育机构进行的口腔保健教育一直是ECC预防的重点，幼儿园内儿童相对集中，教育环境特定，与其他途径健康教育方式比较具有更高的优越性，Mathu-Muju等[12]研究指出，在学校集中针对家长及幼儿园老师进行口腔保健教育的效果显著。实施口腔综合保健措施是为了让儿童、家长和老师认识到口腔健康的重要性，从而起到预防口腔疾病发生的目的。本研究实施的口腔综合保健措施主要包括定期举行宣传教育、加强儿童心理疏导、科学饮食指导、培养正确的刷牙习惯、定期进行口腔检查、氟化物防龋和非创伤性修复治疗7个方面。儿童饮食中含有较多甜食，这些食物可停留在牙面，导致龋病发生，而餐后漱口及早晚刷牙可及时去除牙面滞留的食物残渣，减少细菌繁殖。氟化物可起到加强牙齿结构、抑制细菌繁殖的作用，因为氟和羟基磷灰石结合，能生成不易被酸溶解的氟磷灰石，这样就可以保护牙齿免受酸性物质的腐蚀，有效预防龋齿，因此生活中多建议儿童选用含氟牙膏刷牙。局部氟化物(尤其是APF)在儿童ECC预防中的应用也越来越广泛，APF泡沫可穿透牙釉质表面蛋白或细菌进入釉质，提高牙釉质的抗酸能力，降低牙釉质溶解度及牙菌斑活性。田曼[13]研究应用APF泡沫发现其可有效降低儿童恒磨牙光滑表面龋患率。非创伤性修复治疗操作简便，对牙本质和牙髓的刺激较小，能减轻疼痛，减少儿童牙科畏惧症的产生，儿童易接受和配合治疗，是目前治疗乳牙龋的有效可行方法之一[14]。本研究结果显示，干预后观察组口腔卫生行为及饮食习惯均显著优于对照组，观察组dt、mt、ft、dmft、dt牙面、mt牙面、ft牙面、dmft牙面等口腔患龋指标及患龋率、新发龋的发病率和未治疗率均显著低于对照组，表明实施口腔综合保健措施可督促儿童养成良好的口腔卫生行为及饮食习惯，不仅可有效预防ECC，还可通过局部氟化物应用和非创伤性修复治疗阻止已形成的龋齿继续发展，在儿童、家长、幼儿园老师和牙科医生的共同努力下帮助儿童改善口腔健康。而对照组儿童在第一次口腔健康检查后，有部分家长也意识到了儿童口腔问题的严重性，并带儿童到医院充填牙齿，但仅通过充填龋齿并不能预防ECC，也不能有效减少龋齿的发生，这些儿童龋坏牙面还会一直增加，因此，建立多层次、多形式的口腔综合保健措施意义重大且迫在眉睫。

综上所述，对学龄前儿童实施口腔综合保健措施可提高儿童及家长的口腔保健意识，帮助儿童养成良好的口腔卫生行为及饮食习惯，有效改善儿童口腔健康状况，预防ECC的发生和发展。