张子云，王霞，吴莉萍，向邱，陈晶

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的慢性进行性自身免疫性疾病，其病因不明，致残率高。该病可发生于各个年龄段，其中以45～50岁人群最为高发。RA发病的原因及致病机制目前还不清楚，尚无行之有效的根治手段，患者需要长期服药来控制疾病进展，药物的不良反应、高昂的治疗费用，以及关节疼痛、生活不能自理甚至残疾等，使患者生理健康受到威胁的同时也衍生出心理问题，其中最常见的是焦虑和抑郁[1]。研究表明，存在心理障碍的RA患者消耗了更多的医疗资源、有着更差的治疗依从性和更低的生活质量[2-3]，也给照顾者和家庭带来了沉重的负担和经济压力[4]。因此，医护人员应关注RA患者心理问题，研究其影响因素，提出相应管理对策。目前，已有不少学者进行了RA患者抑郁发生率及影响因素的研究，但各研究中报道的抑郁发生率差异较大，影响因素不尽相同并存在争议，且国内近10年尚未有RA患者抑郁影响因素的综述，本研究将在大量文献阅读的基础上，对以上问题进行探讨，综述RA患者抑郁现状及影响因素。

1 抑郁状况发生的研究现状

国外的一项包括72项研究的13 189例患者的回顾性Meta分析证实，在RA患者中，根据PHQ-9标准，RA患者抑郁的发生率为38.8%[5]。根据DSM标准，RA患者重度抑郁症的发生率为16.8%。国内一项包括25项研究的4 830例患者的关于RA患者抑郁发生率的Meta分析发现，我国RA患者抑郁发生率高达44.7%，其中轻度抑郁发生率为30.2%，中重度抑郁发生率为16.5%[6]。我国学者报道的RA患者抑郁发生率稍高于国外，可能与抑郁临床表现与RA临床表现的部分重合导致抑郁评价的困难[7]、不同研究使用的抑郁测评量表不同有关。

2 影响我国类风湿关节炎患者抑郁状况关键因素的研究现状

2.1 患者因素

2.1.1 年龄关于年龄是否会对RA患者的抑郁产生影响，目前普遍认为年龄越小，抑郁的发生率越高。一项Meta分析研究表明，样本的平均年龄是抑郁发生率的主要因素[5]，年龄越小，抑郁的发生率越高。Ruhaila[8]和Margaretten等[9]研究也证实了年龄与抑郁呈负相关。Marrie等[10]对10 206例RA患者的大样本调查发现，18～24岁组与25～44组抑郁的发生率相似，但在45～64岁年龄段又会下降。年龄越小，患者的人格、心智相对不成熟，对疾病的接受度和适应性相对较差，对如何应对疾病的经验也不足，因此较易产生抑郁的情绪。

2.1.2 性别虽然有研究认为不同性别RA患者抑郁的发生率无差异，但多项研究结果显示，女性RA患者较男性RA患者抑郁发生率更高。如杨春军[6]、Margaretten[9]、Marrie[10]、刘雯君等[11]都发现，女性RA患者抑郁发生率高于男性。女性比男性更易发生抑郁，可能与以下几个因素相关:①社会角色与社会地位：与男性相比，女性就业机会相对较少，承担了更多的家庭任务，在生活中往往会受到更多的琐事困扰，这些都可能令女性产生负面情绪，最终导致抑郁；②女性的生理特点：当面对压力时，女性的HPA轴更容易失调，这种失调容易导致抑郁[12]；③不同的应对方式：相比男性，女性内心更加细腻，对事情更加敏感，遇事更易采取不合理的应对方式，如反复琢磨、胡思乱想等，这些均是抑郁情绪的诱发因素。

2.1.3 文化程度研究发现，RA患者的低文化程度与更高的抑郁发生率相关。许成等[13]发现，抑郁严重程度与文化程度(高中以下文化水平)呈负相关。刘雯君[11]也得出了类似的结论，初高中文化程度中，抑郁患者较多。文化程度越低，患者从事体力劳动的可能性更大，对躯体功能的要求越高；而文化程度高者更多地从事脑力劳动，躯体功能的改变对其工作和心理的影响可能相对更小。但个别研究认为，高文化程度(大专及以上学历)患者更容易出现抑郁，可能与文化程度越高对健康的要求越高，更加重视生命质量有关[14]。

2.1.4 婚姻状况关于婚姻状况是否会对RA患者的抑郁产生影响，目前的研究结论尚不一致。刘雯君[11]对61例RA患者进行生活质量与抑郁状态的问卷调查发现，已婚患者中轻度抑郁者居多，但中重度抑郁者未婚多于已婚。而Kwiatkowska等[15]研究表明，婚姻状况对RA患者的抑郁症状的发生率无影响。已婚RA患者的社会支持状况相对好于未婚RA患者，Iaquinta等[16]系统综述研究表明，社会支持是RA患者抑郁的预测因素，但同时已婚者承担着更多的社会经济压力，身体状况的变化不同程度地对其生活工作现状造成影响，因此，婚姻状况对RA患者抑郁发生率的影响是复杂的，尚需进一步探讨。

2.1.5 家庭经济状况多项研究结果表明，RA患者较差的经济状况与抑郁发生率相关。陈晓等[17]的研究表明，低收入家庭可能与RA患者发生抑郁症相关。新加坡的一项研究也表明，较低的收入与RA患者的抑郁相关[18]。刘娟[14]、Margartten[9]及Kwiatkowska[15]等的研究结果也支持此观点。经济状况越差，可用来支配的医疗费用越少，导致患者延误治疗、选择更经济的治疗方案、治疗不规律等，从而造成不良的预后，同时疾病所带来的医疗负担进一步加重了患者的经济压力，两者共同作用引发患者更多的情绪问题。

2.1.6 性格特征与应对方式陈秀梅等[19]应用艾森克个性问卷调查发现，RA患者以内倾性格及神经质为主。而Evers等[20]研究认为，神经质人格特质是RA患者抑郁最持久和最强的预测因素，会随着时间的变化增加患者的抑郁心境。罗小萌等[21]在风湿性疾病伴发心理症状的临床分析研究中也发现，内向性格、情绪不稳定、神经质的患者更易出现抑郁、焦虑，可能与该类患者对疾病的不合理归因、被动应对方式有关。Iaquinta等[16]研究显示，被动应对方式是RA患者抑郁的预测因素。当患者采取更多的被动应对方式如不参与运动、减少人际交往时，对疾病康复则不利，患者更易出现焦虑抑郁等不良情绪。

2.1.7 生活质量多项研究结果表明，生活质量下降会引起RA患者抑郁的发生。Zhang等[22]研究表明，较低的生活质量与RA患者抑郁的发生相关。刘雯君[11]对61例RA患者的研究表明，生活质量越差，患者抑郁状况越严重。疾病的发生和治疗对患者的生活质量会造成不同程度的影响，而生活质量的下降也会引起患者抑郁等负面情绪的产生，两者可能是一个恶性循环、相互作用的关系。

2.2 疾病因素

2.2.1 疾病活动度多项研究结果表明，疾病活动度是RA患者抑郁强有力的预测因素。疾病活动度反映的是RA患者的病情程度。孙玥等[23]对604例RA患者进行调查发现，RA患者普遍存在焦虑抑郁等情志障碍，并与疾病活动度密切相关。许成[13]、Imran[24]等研究也支持以上观点。疾病活动度高时，患者会经历更多的临床症状，如关节疼痛、肿胀、变形等，进而加重患者生理上的不适、心理上的压力，以及痛苦和无助感等，增加其抑郁发生的风险。

2.2.2 疼痛疼痛是RA非常常见的症状，多项研究表明，疼痛和抑郁之间存在较强的正向相关性，经历较多疼痛的患者更容易合并抑郁。许成等[13]研究表明，抑郁严重程度与关节疼痛呈正相关。Iaquinta等[16]系统综述研究表明，疼痛既是RA患者发生抑郁的相关因素，也是预测因素。疼痛造成RA患者活动减少、睡眠质量不佳，同时对患者而言是一个持久的伤害性刺激，造成患者产生抑郁等负面情绪。

2.2.3 躯体功能RA发展到一定阶段会引起关节肿胀和变形，进一步发展时会导致患者关节功能丧失，自理能力下降，加重患者的心理负担。文献研究表明，躯体功能与RA患者抑郁症状的产生关系密切。孙玥等[23]研究发现，抑郁与HAQ(评价RA患者躯体功能的一个常用量表)和关节功能分级呈正相关。Ruhaila等[8]研究发现，HAQ分数是RA患者焦虑抑郁唯一的预测因素。Jamshidi等[25]研究结果表明，功能残疾与焦虑抑郁的严重性关系密切。躯体功能越差，其对患者日常工作和生活的负面影响越大，越易引起患者抑郁的发生。

2.2.4 病程不少研究报道，病程长短会对RA患者抑郁的发生产生影响，病程长者较病程短者更易出现抑郁。Kekow等[26]发现，病程较短的RA患者抑郁症状检出率为5.7%～20.0%，而病程相对较长的RA患者抑郁症检出率为13.3%～33%，病程的长短对患者抑郁症的发生有显著影响。Kwiatkowska等[15]研究结果也表明，病程长者抑郁发生率更高。病程越长，患者经历的疾病症状时间越长，生理、心理、社会方面所受的影响越大，出现抑郁的概率也随之增加。

2.3 治疗因素

糖皮质激素、非甾体类抗炎药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药(DMARDs)和免疫抑制剂是RA常见的治疗药物。有研究发现，DMARDs结合糖皮质激素或NSAIDs治疗，是抑郁的预测因素[18]。这可能与该项研究中RA患者使用的生物DMARDs的治疗周期是常规治疗的2倍，药物开始发挥作用的时间更长，使用该种疗法的患者会产生绝望和无用感有关，提示应关注治疗周期长的RA患者的心理健康状况。而Wada等[27]研究发现，RA患者的心理障碍与大剂量糖皮质激素的使用相关(>40 mg/24 h)，糖皮质激素的使用会造成患者产生包括精神症状在内的众多不良反应，剂量越大，其对患者的心理影响可能也越大。另一项研究则报道了接受糖皮质激素治疗者与未接受糖皮质激素治疗者抑郁发生率无差异，糖皮质激素不同治疗剂量及持续时间中两者差异无统计学意义，可能与该项研究中使用的平均糖皮质激素剂量较低有关[6]。由此提示，应关注接受大剂量糖皮质激素治疗的患者。由于自身免疫性疾病的复杂性，再加上患者个体差异的存在，而RA的治疗方案也众多，不同的治疗方案对患者的心理状况是否存在影响及影响到底有多大，目前此方面的研究尚不多，不同研究所得出的结论也不一致，尚需更多的研究来证实。

3 小结

目前国内外相关研究报道的RA患者抑郁发生率存在一定的差别，国内稍高于国外。关于RA患者抑郁的影响因素，主要有患者因素、病情、治疗因素三个方面。患者因素包括：年龄偏小、女性、较差的经济状况及社会支持状况、生活质量水平低、内倾性格及神经质人格特质、被动应对方式；病情因素包括：疾病活动度高、疼痛水平高、躯体功能差、病程长者；治疗因素中，如糖皮质激素使用剂量较大者更易发生抑郁，对于具备以上特征的患者，临床医务工作者应对其心理状况给予更多的关注，及时进行针对性的评估和干预，以预防和阻止患者抑郁的发生和发展。部分影响因素如文化程度、婚姻状况等对RA患者抑郁的影响尚未有一致的结论，不同的治疗方案对患者抑郁的影响程度，均需进一步探索。其次，建议不同的研究尽可能使用通用的抑郁障碍分类及诊断标准对纳入的研究对象进行明确的定义，统一RA患者抑郁评定工具。另外，几乎没有研究关注医患沟通因素是否会对RA患者的抑郁产生影响。在国内医患关系日益紧张和国家大力提倡提升医疗服务质量的大背景下，改善医患沟通质量势在必行，其是否会进一步对患者的心理状况和临床结局产生有利影响，值得研究者们进一步探讨。