应元婕 杨旭 张勇 袁灏 杨悦来 张诗雷

颌骨畸形造成患者语言、咀嚼等生理功能障碍，并损伤容貌美观，影响患者身心健康[1]，正颌手术是改变骨性畸形的有效治疗方案。部分正颌患者在术前与术后需正畸治疗，常会佩戴一些正畸物品，如托槽、牵引钩、舌侧扣等，以确保术中建立新的咬牙合关系，从而得到有效的矫正。但术中因手术视野局限、操作不当、正畸物品材料结合性等多种因素，造成正畸物品不易观察、易脱出或脱落的潜在安全隐患，尽管最终都将遗失的正畸物品找寻到，但无效手术时间和麻醉时间增加，存在手术安全隐患。因此，合理有效地清点术中正畸物品尤为重要。

节点管理是将一项较复杂的工作按时间或任务进行分割，细化成多个节点，让工作人员明确自己在每个节点的职责和任务，定期进行检查和管理。企业管理中常用此方法来提高员工的责任心，实现流程化、规范化管理，从而提高员工的工作效率和企业的经营水平[2]。应用节点管理把控每一个可能会发生正畸物品掉落的手术环节，从而进行细节管理，能够使护理质量控制更加科学化、规范化，避免正畸物品掉落或脱落后未察觉的情况发生，把握找寻时机，从而防止对患者造成更大的危害。

为此，本研究首先分析正畸物品遗失的原因，其次对传统的正颌手术口内正畸物品清点流程进行优化，应用节点管理重建正颌手术口内正畸物品清点流程，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018 年6 月至2019 年1 月的正颌手术患者763 例，口内均佩戴有正畸物品。其中，2018年6 月至9 月的372 例为对照组（干预前），采用传统清点流程；2018 年10 月至2019 年1 月的391 例为实验组（干预后），采用节点管理。

1.2 方法

1.2.1 成立研究管控团队

成立以科主任为组长，正颌外科医生、麻醉医生、麻醉护士、正颌专科护士为组员的研究管控团队，明确小组各个成员的职责。

1.2.2 调查现状并分析原因

研究管控团队调查对照组术中口内正畸物品遗失情况，有15 例术中正畸物品遗失（4.03%）。调查发现，术中口内正畸物品遗失的主要原因为：清点流程不细化（7 例）、清点不及时（5 例）、医护经验不足（2 例）及正畸物品材料原因（1 例）。

每台手术均遵循传统清点流程清点手术物品，即按照常规外科清点，但是传统清点流程不能满足正畸物品的清点需求，造成了正畸物品术中遗失，需花费无效手术时间进行寻找。

1.2.3 对照组采用传统清点流程

传统清点流程包括4 次清点。术前，洗手护士、巡回护士及手术医生共同对正颌手术患者口内正畸物品进行清点，并将数目与种类记录于正畸物品安全核查清点单、看板；关闭创面前、后各1 次，洗手护士与手术医生共同唱点上述正畸物品数目及种类，巡回护士核对并记录；取出咽纱后再清点最后1 次。

1.2.4 实验组采用节点管理

研究管控小组提出可能导致正颌术中患者口内正畸物品掉落的环节，归纳控制管理流程，总结出8个控制节点和3 个模块（术前、术中和术后）。术前模块包括麻醉开始前、手术开始前、填塞咽纱后3 个控制节点；术中模块包括截骨后、上下颌骨结扎钢丝后、关闭创面前、关闭创面后4 个控制节点；术后模块即咽纱取出后1 个控制节点。按上述模块和控制节点，制作出正畸物品清点流程图和清点单（图1）。

图1 清点流程单Fig.1 Inventory process list

1.2.4.1 术前模块

麻醉开始前，即患者进入手术房间或诱导室至麻醉插管前的时间段，主要责任人为手术医生、麻醉医生与巡回护士。此节点将对患者口内的正畸物品进行第1 次清点，核对无误后将清点种类及数目记录于清点单。

手术开始前，即患者口内消毒至填塞咽纱前的时间段，主要负责人为手术医生、洗手护士、巡回护士。此节点为第2 次清点，核对无误后记录。

填塞咽纱后，主要负责人为手术医生、洗手护士、巡回护士。此节点对患者口内正畸物品进行第3次清点，确认种类与数量无误后记录。

1.2.4.2 术中模块

在此模块中，主要负责人为手术医生、洗手护士、巡回护士。控制节点包括①截骨后，即上下颌截骨完成后进行第4 次清点；②上下颌骨结扎钢丝后进行第5 次清点；③关闭创面前，即钛板固定完成至即将关闭手术创面的时间段，此节点进行第7 次清点；④关闭创面后，进行第7 次清点。

1.2.4.3 术后模块控制管理

咽纱取出后，进行最后1 次清点，主要负责人为手术医生、洗手护士与巡回护士。物品种类与数量与切开黏膜前完全一致，则整个清点流程结束。

1.2.4.4 必要时增加清点次数

如术中取出拭血纱布时，洗手护士认真仔细地检查纱布是否带有脱落的正畸物品，如有发现需立即交予巡回护士保管，并当即按照记录表进行清点。

1.2.4.5 特殊情况

2～8 次清点时如发现与记录单不符时，应立即寻找遗失物品。洗手护士与手术医生在手术台上寻找，巡回护士在房间内寻找。如找到遗失物品，应保管稳妥并记录，由手术室护士在转运患者时与苏醒室护士交接。若寻找未果，应立即通知放射科摄片，以确认物品不在伤口及气管内，方可关闭创面。术后由手术医生、洗手护士、巡回护士共同签字并将资料存档保留。

1.3 效果评价

记录正颌手术正畸物品遗失率、麻醉时间、手术时间及术中正畸物品遗失原因。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料以百分数（%）表示，采用卡方检验；计量资料以（）表示，采用t 检验，P<0.05 表示差异显著。

2 结果

对照组发生术中口内正畸物品遗失共15 例，实验组0 例，差异显著（P<0.05）。

对照组、实验组的麻醉时间分别为（5.23±1.38）h和（4.15±0.39）h，手术时间分别为（4.61±1.53）h 和（3.58±0.42）h。实验组麻醉时间和手术时间均明显减少（P<0.01）。

3 讨论

本研究针对正畸物品遗失的薄弱环节，利用节点管理方式优化正畸物品清点流程，使干预后的正畸物品遗失率降至0%。且总麻醉时间及手术时间均明显减少（P<0.01），工作效率明显提高。

3.1 加强清点过程质量管理，细化清点流程

根据制定的清点流程，可清晰地了解每个环节的清点情况与物品遗失发生原因，便于后期追溯与回顾分析。我们将正畸物品清点贯穿于手术全过程，将每一个环节细化，对每一个可能出现正畸物品遗失的环节都进行把控。在梳理流程的过程中发现以往清点工作中存在的问题，并进行针对性的优化，从而提高了清点的准确性和及时性。

3.2 促进多学科合作，提升手术参与者的协作能力

正颌手术参与者较多，包括主刀医生、助手、麻醉医生、麻醉护士及其他相关人员，是多科室、多学科、多部门共同合作的。8 个控制节点负责人侧重不同，因此在执行清点流程节点管理过程中，不仅有效地促进了多学科的沟通，而且多科室的配合使术中因正畸物品遗失造成的安全隐患降至最低[3]。传统的清点流程中，各参与者对清点意识淡薄，缺乏相互配合的意识，医生希望快速结束手术，通常不会停止操作等待护士清点结束；洗手护士在清点过程中，常会因穿针递线和传递器械而导致注意力分散，或导致清点中断，增加风险。优化正畸物品清点流程提高了医护对正畸物品清点的重视程度，提高了正畸物品清点的准确率。

3.3 提高对正畸物品的认识，增强清点意识

因为材料及厂家的不同，正畸物品种类及性质亦有差别，很难保证所有正畸物品的牢固性，术中易造成物品遗失或清点不清等情况[4]。应用节点管理，可优化清点流程，提高了医护对不同正畸物品的认识度，强化了对正畸物品的清点意识。

3.4 降低正颌手术口内正畸物品的遗失率

减少影响物品清点准确性的因素发生，是确保手术顺利完成的基础，是杜绝物品清点过程中产生错漏的关键[5-6]。本研究针对物品易遗失的主要原因，进一步细化各个时间节点每位手术参与者的职责，敦促相互监督，杜绝手术过程中的清点失误，有效缩短了无效手术时间，以消除安全隐患。

综上所述，将节点管理运用于正颌手术患者口内正畸物品清点，进行细节化管理，针对清点流程中的薄弱环节，对整个手术的过程进行把控，有效降低了正畸物品遗失率，缩短了无效麻醉和手术时间，提高了工作效率，确保了手术安全。同时，提升了医护人员的协作精神，提高了清点的准确性。

本研究中所有的时间节点均由研究管控团队自行决定，存在人为变量及一定的主观性，对于流程的运行具有一定的影响[7]。今后，随着人工智能和手术机器人的应用，手术过程中可能会出现新的影响因素，因此节点管理也将因时而动，以适应新的变化。