黄 珍，王小花，刘海峰

(1.牡丹江医学院医药研究中心；2.牡丹江医学院基础医学院，黑龙江 牡丹江 157011)

肝纤维化(Liver fibrosis)是由各种致病因素引起的慢性肝脏损害所导致的病理性变化，表现为肝内细胞外基质过度异常地沉积[1]，随之肝脏的功能受到影响，是慢性肝脏疾病发展到肝硬化的必经之路。我国是世界上的乙肝大国，乙肝人数约为9300万人。乙肝病毒会直接作用于造血干细胞趋势肝纤维化发生。肝的纤维化最终导致肝硬化甚至肝癌，使肝丧失生理作用，所以肝纤维化的治疗至关重要。本文总结了近年来肝纤维化治疗途径的研究进展。

1 中医治疗

1.1 中药富硒地龙中药中的富硒地龙可以有效地减轻肝纤维化带来的损伤和肝纤维化程度延缓肝的纤维化。硒是人体必须的微量元素之一，在人体中能形成硒蛋白参与身体的重要功能。硒能预防和治疗与甲状腺相关的疾病，还可以增强心血管系统的防护性以及避免心血管疾病的发生与发展。硒的作用甚多，比如能够提高人的免疫力，主要是增加一些免疫细胞的影响，如：T淋巴细胞、NK细胞、巨噬细胞等。硒能降低HIV和其它病毒的侵染。汪俊之[2]等研究发现硒可以有效地治疗肝病。邵颖等临床运用表明硒能有效的抗纤维化[3]。但是硒的有效浓度范围与中毒值相差太小，所以临床上都是硒的复合物富硒增大它的有效浓度范围。杨筱曼[4]等在运用动物模型中发现，各项实验数据均表示富硒产品对肝脏不仅起到了保护的作用还抑制了肝的纤维化。

1.2 雄芍汤雄芍汤主要的组成部分：附子、生白芍、干姜、白术、茯苓、人参等。雄芍汤能够抑制或减少肝星状细胞的活化来达到预防和治疗肝纤维化的目的。肝星状细胞(Hepatic stellate cells，HSCs)在肝损伤的条件下，使肝脏细胞合成并分泌细胞外基质的能力得到提升，故肝星状细胞在促进肝纤维化发展过程中承担主要责任[5]。HSCs中的α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)是HSC活化的标志性物质[6]。Kumar等通过研究发现抑制α-SMA基因表达能使肝纤维化得到缓解，通过控制肝星状活化的量或者促进活化的肝星状凋亡或休眠以达到预防和治疗肝纤维化的作用[7]。

2 中西结合治疗

目前对慢性肝病主要地治疗方式是抗病毒治疗和抗纤维化治疗。通过研究发现复方鳖甲软肝片与阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦等抗病毒药物联合使用具有抗肝纤维化的作用，且治疗效果与疗程有关[8]。

2.1 目前主要的抗病毒药物及机制恩替卡韦是属于核苷酸类似物中的抗病毒药物[8]，在抑制乙型肝炎病毒(HBV)增殖过程中作用明显，从而可以减轻乙型肝炎病毒所导致的炎症反应程度。HBV增殖过程中HBV-NA聚合酶有着至关重要的作用，所以控制HBV聚合酶活就可以有效的控制HBV增殖，降低乙型肝炎病毒对肝脏组织的损伤[9]。恩替卡韦属于鸟嘌呤核苷类似物中的一种，可有效抑制多聚酶与逆转录酶在HBV中的活性，进而有效控制病情防止病情的恶化[9-10]，但是恩替卡韦长期使用容易产生耐药性，达不到预期中的疗效。

2.2 中药治疗疗效复方鳖甲软片主要成分：黄芪、党参、鳖甲、三七粉、叶下珠、当归、桃仁、红花、丹参、赤芍等多种中药材的有效提取物，主要功能有消淤化结、解郁疏肝、调理经络，有效抑制肝纤维化[10]。现代医学对桃仁的研究发现，桃仁有抑菌和防止肝脏纤维化的作用，黄芪可以增强人体的免疫力而抑制纤维化的作用，丹参对肝有保护作用，赤芍可以使基质细胞减少对胶原纤维的合成，且增强胶原纤维的降解速度。

2.3 中西医联合的优势近年来，恩替卡韦与复方鳖甲软肝片并用在临床中的部分慢性肝炎患者投入使用，且疗效理想[11]。慢性乙型肝炎患者在复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦治疗，能同时发挥不同治疗方案的优势，达到协同作用，改善患者症状，延缓病情发展。还可以减少药物不良反应发生率，有助于患者治疗依从性的提高。

3 细胞学治疗

肝肌纤维母细胞是造成肝纤维化的重要细胞，它在肝星状细胞激活后生成肝肌纤维母细胞，所以激活后的HSCs(Actived HSCs，aHSC)成为肝肌纤维母细胞的主要来源，也是肝纤维化整个过程当中最重要的一个中心环节[12]。成纤维细胞不断生成促纤维化因子，是肝内促纤维化因子的最大供应细胞，成为促纤维化的主要来源，不断地促进肝纤维化。

目前，抑制HSCs的增殖和激活是防止纤维化的主要有效治疗方式。间充质干细胞(Mesenchymal stem cell，MSC)具较强的肝脏亲和能力，是目前最理想的治疗肝纤维化的细胞。经过抗体中和实验发现，MSC生成的肝细胞生长因子(Hepatocyte growth factor，HGF)可有效且显著地刺激aHSCs凋亡[13]。通过把HGF cDNA质粒转入到MSC中，得到HGF过表达的MSC细胞株MSC/HGF，与MSCs的移植相比较，MSC/HGF细胞抗纤维化的能力更为显著，更突出的体现了旁分泌HGF细胞在其中的重要性[14]。除此之外，经基因修饰的稳定过表达IGF-1的MSC细胞株Ad IGF-I-MSC，抗纤维化作用效果更加优越。通过许多独立研究数据表明，HGF可以减轻各种肝病大鼠引起的肝纤维化。

4 基因治疗

4.1 miRNAs治疗肝纤维化microRNAs(miRNAs)是细胞分化时的非编码RNA。miRNAs在人体中的作用包括调节细胞的分化、凋亡、脂质代谢和HSCs活化等生理过程。aHSC能够产生多种细胞因子，这些细胞因子能够促使HSCs的增殖以及肝内细胞外基质蛋白(Extracellularmatrix，ECM)的产生，来促进肝纤维化的发生与发展[15]。miRNAs可以调控促进肝纤维化的细胞因子中的信号转导通路，因此特定性的miRNAs可通过抑制炎症因子的释放，从而抑制纤维化通路的表达以达到控制细胞外基质基因的生成来防治肝纤维化的目的。把反义寡核苷酸(Antisense oligonucleotides，ASO)技术引入到miRNAs的功能研究中，重新取名为miRNAs反义寡聚核苷酸(Antmi RNA oligonucleotides，AMO)，通过实验发现其可抑制细胞、果蝇和小鼠体内的miRNAs的功能表达。Wang等实验结果表明，在CCl4诱导的肝纤维小鼠体内载入过表达的miR-29基因，小鼠肝纤维化程度得到明显改善[16]。并且现在还发现，在敲除miR-23，miR-27，miR-24基因的情况下，可改变肝脏在胚胎时期的发育而阻断小鼠肝纤维化的形成，在胚胎时期或新生鼠肝脏中把miR-23b基因剔除可促进胆管的分化，阻止TGF-β活化HSCs[17]。

4.2 siRNA在肝纤维化的基因治疗

4.2.1 siRNA的结构特点 小干扰RNA(siRNA)是由Dicer(RNAaseⅢ家族中对dsRNA有特异性的酶)加工而成，是RNA中非编码区的一部分，siRNA正反义两条链组成，其中反义链可以与一些核酸酶结合成为基因沉默复合物(RISC)。ATP中的解螺旋酶可以把siRNA的双链打开，mRNA的特定片段把siRNA正义链所在的位置替换了，并且还要与siRNA的反义链形成碱基互补配对，核酸酶把mRNA切成含有多个碱基的小基因片段，最终达到目的基因被沉默目的[18]。

4.2.2 siRNA治疗肝纤维化的机制 TGF-β是使HSCs的活化最主要的有效刺激因子[19]，然而HSCs活化的TGF-β/Smad信号通路能够被siRNA-TGF-β所抑制而达到够抑制HSCs的活化增殖。siRNA-CTGF能抑制CTGF表达，CTGF是促进成纤维细胞分裂和胶原沉积的生长因子之一，能直接影响HSC活化、增殖及迁移，并能促进活化的HSC合成与分泌ECM。SiRNA-ECM能够直接调节ECM的合成与降解，减少ECM的堆积。

4.2.3 调节PAI-1/尿激酶(uPA)平衡 肝纤维化的病理基础就是ECM的层积与堆积，uPA能够直接导致ECM的降解,并激活基质金属蛋白酶(MMP)间接导致ECM降解，MMP是机体降解细胞外纤维性胶原的主要酶家族。PAI-1是抑制ECM的降解，然而Hu等[20]证实了siRNA能够抑制PAI-1的活性增强uPA的活性。

综上所述，肝的纤维化是慢性肝损伤的主要机理变化，治疗肝纤维化即可治疗慢性肝损伤，肝纤维化目前的治疗有多种方式，主流的中医疗法的中药富硒地龙以及雄芍汤，且西药复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦治疗也大受群众的接受。从根本上改变的移植治疗及干细胞疗法也得到大家的肯定，近年来的热题是基因治疗，而本文主要讲的是miRNA治疗肝纤维化与siRNA治疗肝纤维化也是目前研究基因治疗纤维化的新方向新靶点。本次综述为接下来肝纤维化治疗的研究提供了依据。