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经超声心动图诊断34例感染性心内膜炎的回顾性分析

2019-12-27莫展赖玉琼

心血管外科杂志(电子版) 2019年4期
关键词:心内膜炎主动脉瓣退行性

莫展,赖玉琼

(佛山市第一人民医院心脏B超室,广东 佛山 528000)

感染性心内膜炎(infectious endocarditis,IE)好发于心脏器质性病变患者,赘生物附着于内膜血流冲击面,其大小、形态不一,受累瓣膜可出现瓣周脓肿、腱索断裂、瓣膜穿孔及脱垂。而感染性心内膜炎早期临床症状不明显,易漏诊或误诊。本文回顾性分析我院确诊的34例感染性心内膜炎患者的超声心动图及临床资料,总结感染性心内膜炎超声心动图及临床特征,提高对该疾病的认知和诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 对象 2015年8月-2018年8月经我院临床确诊的感染性心内膜炎患者共34例(男26例,女8例),年龄3个月-85岁,平均(42.18±2.35)岁。其中,有明确基础心脏病变患者共18例:风湿性心脏病6例,瓣膜退行性病变7例,先天性心脏病5例(动脉导管未闭3例,主动脉瓣二瓣化畸型1例,室间隔缺损并右冠状窦瘤破入右室流出道1例);无明确基础心脏病变患者共16例。

1.2 仪器与方法 所用仪器为Philips IE33全数字化彩色多谱勒诊断仪,探头频率为2 MHZ-4 MHZ,患者取左侧卧位,常规探查各切面。重点探查心脏大小、形态,室壁运动、心内有无分流;瓣周是否增厚,有无无回声区,瓣膜形态、回声,有无穿孔、返流;有无赘生物及其附着部位,大小、形态等。

2 结果

2.1 赘生物检出率 5例先天性心脏病患者均探及赘生物,6例风湿病与7例退行性病变患者赘生物检出率稍低,分别为66.67%、85.71%(表1)。未检出的4例中,风湿病患者2例,瓣膜退行性病变患者1例,无基础病变患者1例。

表1 不同疾病类型患者的赘生物检出率

2.2 赘生物的超声表现 赘生物大小不一,最小者约0.2 cm×0.3 cm,最大者约3.1 cm×0.9 cm,大的赘生物形态呈菜花、息肉状,小的赘生物形态呈绿豆、米粒状,边缘多模糊呈毛刺状,呈中、高强度回声。

风湿性心脏病、瓣膜退行性病变和无明确基础心脏病变的29例患者中,赘生物主要附着于左心系统(23例)、右心系统(6例)。左心系统中附着于主动脉瓣缘左室面11例,二尖瓣瓣尖左房面11例,还有1例同时附着主动脉瓣和二尖瓣。右心系统6例患者均附着于三尖瓣瓣尖右房面,患者均无明确器质性心脏病病史,有静脉吸毒史。另外,5例先天心病患者中,2例赘生物均附着于主动脉瓣心室面,3例赘生物附着于肺动脉外侧壁。

2.3 受累瓣膜及周围组织的超声改变 超声心动图可发现瓣膜及周围组织的变化。主动脉瓣膜脱垂、三尖瓣脱垂、二尖瓣脱垂分别是14例、4例、7例,其中4例伴腱索断裂,3例伴瓣膜穿孔,彩色多普勒表现为返流束起源于自瓣体部或根部。附着赘生物瓣叶可以增厚和纤维化。赘生物附着在一片或两片瓣叶上,与瓣膜叶运动方向一致,不受瓣叶开口的影响。

2.4 感染性心内膜炎血流动力变化 所有患者均有不同程度的原发性、继发性瓣膜关闭不全。34例患者中,共15例出现心衰,其中赘生物均附着于左心系统,主动脉瓣、二尖瓣中度、重度关闭者10例。赘生物附着于右心系统患者,三尖瓣中、重度关闭不全者5例。

3 讨论

感染性心内膜炎(IE)诊断的Duke标准中,主要的标准是:IE血培养阳性和心内膜受累。34例患者行血培养,其中8例血培养为阳性,阳性率为23.53%。这由于抗生素的不正规使用、抽血时间、培养技术等各方面因素影响,故阳性率较低。超声共检出赘生物30例,未检出4例,总检出率88.24%明显高于血培养阳性率23.53%,为临床明确诊断提供有力证据[1-3]。

本次研究中,所有患者体查均发现心脏杂音。感染性心内膜炎好发于心脏器质性病变患者,以风湿性心脏病、瓣膜退行性病变多见。所有赘生物附着部位均为血流冲击面。左心系统多附着于主动脉瓣、二尖瓣。右心系统以三尖瓣为主,患者有静脉吸毒史。赘生物大小不一,呈结节状、不规则状等。新鲜赘生物回声较低,病史较长患者赘生物回声增强。治疗后赘生物变小、回声均增强,活动幅度减弱。赘生物附着瓣膜可伴有瓣膜穿孔、瓣膜脱垂,腱索断裂、瓣周脓肿等。赘生物对瓣膜损害常导致瓣膜返流,并随病程发展,返流程度加重,心房室逐渐增大,部分患者室壁运动减弱,肺动脉压增高,血流动力学异常,出现心力衰竭临床症状[4]。

超声心动图可观察赘生物大小、形态、回声、活动度等,评估感染性心内膜炎导致的血流动力学改变。早期赘生物较小,回声低,临床症状不典型时易漏、误诊。陈旧性赘生物出现钙化,回声增强,与瓣膜退行性病变及风湿性病变的钙化点较难相鉴别。赘生物的回声强度与病程时间有关,随着病程的延长,回声强度逐渐增大。而瓣膜增厚、钙化、纤维化等占位性病变的超声表现与赘生物相似,需通过其他辅助检查 鉴别诊断。

综上所述,超声心动图是感染性心内膜炎的首选无创性检查,当未发现赘生物时,应进行二次复查,提高阳性率,并结合患者临床症状及其他辅助检查作出明确诊断。

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