罗永金,陈 灏,杨庆军,李正恭,严 宇,吴洪坤,张 源

(重庆市人民医院/中国科学院大学重庆医院心脏中心 400013)

目前，冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是严重危害人类健康的主要心血管疾病，据统计2013年中国大陆15岁以上人口缺血性心脏病的患病人数约为11 396 104例，2015年我国城市居民冠心病病死率为110.67/10万，农村居民冠心病病死率为110.91/10万，同时大量患者丧失劳动力，严重影响患者生活质量及身心健康。我国冠心病的发病率、病死率虽然比国际水平低，但是随着大家生活水平的提高，特别是城市化进程加快、人口老龄化加剧，其发病率、病死率呈逐年上升趋势[1- 2]。为了改善患者预后，提高患者的生存率及生活质量，研究者们不断摸索、实践，外科治疗技术也在不断提高，不断向多元化的方向发展，以期达到最佳的疗效。近年来，一种融合经皮冠状动脉成形支架置入术(percutaneous coronary intervention，PCI)微创性和冠状动脉搭桥术(coronary bypass graft，CABG)长期耐久性优点的新的治疗策略“一站式杂交(hybrid)技术(也称复合技术)冠状动脉血运重建”逐渐进入人们的视野。一站式杂交手术室的出现使得一站式杂交技术冠状动脉血运重建成为现实。本课题选取本院10例符合入选标准的患者，进行常规术前准备后，接受标准一站式杂交技术冠状动脉血运重建治疗。并分别评估患者住院期间呼吸机使用时间、ICU治疗时间、术后住院时间，随访患者术后并发症情况，心、肺、肝、肾等脏器功能，生存质量等情况，以明确一站式杂交技术冠状动脉血运重建治疗复杂冠心病的安全性和可行性，为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2011年10月至2012年10月就诊的门诊、住院复杂冠心病患者共10例(杂交组)，其中男6例，女4例，年龄45～65岁，平均(58.0±7.8)岁；其中合并高血压3例、糖尿病4例、高血脂4例、有长期吸烟史3例、外周动脉血管病变2例。均未见肝、肾、肺功能障碍；SYTAX评分平均(28.0±5.2)分。纳入标准：(1)诊断为冠心病，多支病变，其中一支为左前降支(LAD)；(2)年龄30～75岁，能够正确理解和沟通；(3)冠状动脉造影SYNTAX评分大于24分，靶血管可以行搭桥或介入治疗；(4)无严重肺、肝、肾功能障碍，无陈旧性及急性心肌梗死发生；(5)预期寿命大于1年。排除标准：(1)曾经做过开胸心脏手术；(2)欧洲心血管手术危险因素评分系统(Euro Score)评分为高危患者(≥6分)；(3)患者或家属拒绝手术治疗；(4)无法耐受抗血小板治疗；(5)其他原因无法耐受治疗。凡符合以上任何一条者均排除。

1.2方法 入选患者进行常规术前准备后，接受标准一站式杂交技术冠状动脉血运重建治疗。简要操作步骤如下：患者进入一站式杂交手术室，全身麻醉气管插管，静脉吸入复合麻醉。先开胸行左乳内动脉(LIMA)至左前降支(LAD)搭桥，吻合后肝素与鱼精蛋白按1.0∶0.8进行中和。关胸后即刻经胃管注入氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg，由心脏介入科进行余下的支架植入。手术后送ICU监护，病情稳定后转普通病房，直至出院。术后抗血小板治疗：氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d。其余治疗药物按常规进行。

1.3检测指标 住院期间，分别对患者术后胸腔引流量、呼吸机使用时间、ICU治疗时间、术后住院时间进行统计评估，并与同期行体外CABG的12例患者(OnCAB组)进行比较。分别记录患者住院期间、术后30 d、术后5年心、肺、肝、肾功能等情况及术后并发症情况，以及随访患者的生存质量。

2 结 果

2.1术后早期指标评估 手术全部按计划顺利完成，术后胸胸引流量、呼吸机使用时间、ICU治疗时间、术后住院时间与OnCAB组的12例患者相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 术后早期指标评估

表2 术后各阶段新增并发症及患者生存状态情况(n)

续表2 术后各阶段新增并发症及患者生存状态情况(n)

-:无数据

2.2术后并发症及患者生存情况分析 术后1例发生术后快速房颤，查明为容量不够诱发，补液后好转。无肝、肾功能障碍，无心肌梗死发生，1例术后10个月出现一次心绞痛症状，但造影未见原靶血管再狭窄，估计为一小支有病变所致，经调整药物后好转。全组随访5年无死亡，无严重并发症发生。整体预后较好，术后30 d 1例恢复正常生活，术后1年全部恢复正常生活，见表2。

3 讨 论

冠心病是心脏冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄，心肌缺血、缺氧，引起心肌梗死、心律失常等一系列临床表现的疾病。随着人们生活水平的不断提高、生活作息时间的改变，致使冠心病的发病率逐年升高且趋于年轻化，成为导致患者死亡的主要病因之一[3- 5]。CABG是目前治疗冠心病的主要外科手段，但其创伤较大。而一站式杂交技术冠状动脉血运重建则将PCI的微创性和CABG的长期耐久性相结合[6- 8]。首次提出二者整合概念的是1966年的英国学者ANGELINI等[9]。随着时间发展、科学技术进步、患者要求提高，在心脏外科，微创治疗应用日益广泛，技术也不断发展、成熟且被认可、接受，2011年，一站式杂交技术冠状动脉血运重建第一次于美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)指南中提及并推广[10]。其具有创伤小、恢复快等优点[11]，对于病情复杂的冠心病有很大的优势[12]。本课题进一步探讨了一站式杂交技术冠状动脉血运重建治疗复杂冠心病的安全性和可操作性。

研究结果显示：采用一站式杂交技术冠状动脉血运重建治疗患者，术后胸腔引流量、呼吸机使用时间、ICU治疗时间、术后住院时间与同期体外CABG相比，差异无统计学意义(P>0.05)，在正常可接受范围内，且无严重并发症发生，预后较好，这一结果与相关研究[13]相似。

目前一站式杂交技术冠状动脉血运重建在冠心病中的应用有增多的趋势，主要是对于危重患者，往往不能耐受传统CABG的打击，而PCI又不能有效血运重建，这时候一站式杂交技术冠状动脉血运重建就具有特别的优势[14]。对于左主干或前三岔病变严重的患者、桥血管短缺的患者，一站式杂交技术冠状动脉血运重建都有不可替代的优势。越来越多的学者对于一站式杂交技术冠状动脉血运重建在冠心病的治疗作用持肯定态度[15]。

综上所述，本研究进一步证明一站式杂交技术冠状动脉血运重建治疗复杂冠心病安全可行。一方面，为临床提供指导；另一方面，也为本课题组后续课题的开展奠定基础。本研究也存在不足，样本量较小，没有设置对照组，将在今后进一步的研究中予以完善。