刘春春 魏美荣 朱洪光 孙晨雨 梁椿怡 白建文

根尖的封闭性能是根管治疗成功的重要要求，良好的根尖封闭性能可以有效的防止细菌及其产物侵入到根尖组织，提高根管治疗的成功率[1]。近年来，新型GuttaFlow 流动根管充填系统是目前唯一由微粒牙胶构成的根管封闭剂，并具有常温流动性、良好根尖封闭性。其中第二代Gutta Flow2 具有良好流动性和生物相容性，主要特点包括：充填的封闭剂中牙胶微粒占比高、机械性能突出、微渗漏的发生程度较低、能够减少根尖周炎症的发生[2]。对于具有牙髓根尖周病和外伤的并需要桩核固位的患牙经过具有良好封闭性能根管封闭剂的规范根管充填后，即刻桩道预备可使根尖部微渗漏的发生率明显降低，减少患者就诊次数，使牙体的即刻修复成为可能[3]。Gutta Flow2 常温流动牙胶充填系统是由Gutta Flow2 封闭剂结合单尖法形成的充填系统。目前尚未发现对于用Gutta Flow2 充填系统根充并即刻桩道预备后根尖封闭性的研究。本研究利用透明牙技术对AH Plus 与Gutta Flow2 两种根管封闭剂在即刻与延迟桩道预备后单根管根尖染料渗透长度进行比较，为即刻修复根管治疗后需桩核固位的外伤前牙的临床根充方法提供选择依据。

1.材料与方法

1.1 主要材料和仪器 Protaper 机用镍钛旋转锉(美国登士柏)；根管润滑剂(美国派丽登)；Gutta Flow2 根管封闭剂(瑞士康特)；AH Plus 根管封闭剂(美国登士柏)；Protaper 专用牙胶尖F2 号(美国登士柏)；B&L 无线热牙胶根管充填系统(韩国)；ParaPost 根管桩用牙钻(瑞士康特)；三目体式显微镜(日本Nikon)；游标卡尺(中国丰量)。

1.2 方法

1.2.1 离体牙的准备和根管预备 选取80 颗新鲜单根管离体牙，无结石、软组织，牙体完整的牙，根长范围：12～15mm，实验前将离体牙自釉牙骨质界用车针截去冠部牙体组织，拔除离体牙牙根内牙髓，分别用10 号、15 号C+根管锉探查疏通根管至根管内通畅，并以15 号C+锉从根尖孔刚好看到锉尖的长度减去0.5mm 作为根管预备工作长度，以牙根横断面的边缘作为测量的参照点。采用机用镍钛器械ProTaper 以冠向下技术对所有离体牙样本行根管预备，均备至F2，更换根管预备器械期间用5 ml 5.25%的次氯酸钠溶液冲洗根管，然后依次用5 ml 17%的EDTA 溶液，最后以10ml无菌水冲洗去除根管内残余冲洗液。吸潮纸尖充分干燥根管后备用。

1.2.2 样本分组 将80 颗已完成根管预备的离体牙以随机数字表法分为6 组。A1 组、A2 组：Gutta Flow2+主牙胶尖根充(n=15、n=15)；B 组：AH Plus+热牙胶根充(n=15)；C 组：AH Plus+冷侧压根充(n=15)；D 组：为阳性对照，热牙胶根充(n=10)；E 组：为阴性对照，热牙胶根充(n=10)。对A1、B、C 组行延迟桩道预备，A2 组行即刻桩道预备，D、E 组不做桩道预备。

1.2.3 根管充填 6 组均选择与机用镍钛器械Protaper 相匹配的专用0.06 锥度F2 牙胶尖做主牙胶尖，且在根管充填试尖回拉牙胶尖时，有卡抱感。A1、A2 组采用根管封闭剂Gutta Flow2 加主牙胶尖充填技术充填根管；B 组采用根管封闭剂AH Plus 加BL 热牙胶充填系统进行根管充填；C组采用根管封闭剂AH Plus 加冷侧压充填技术充填根管。D、E 组不使用根管封闭剂，充填方法同B 组。以上各封闭剂按使用说明书进行调拌，并按标准充填方法进行充填。拍射X 线根尖片，确定所有离体牙均恰填。

1.2.4 桩腔预备 对A2 组以ParaPost 根管桩用牙钻4.5 号钻头行即刻桩道预备，根尖保留5mm根充材料，所有牙根根管口采用玻璃离子水门汀严密封闭。将所有样本根尖部放置生理盐水湿棉球，并使其直立于37℃恒温箱的密闭玻璃仪器内，使根管封闭剂与牙胶尖严密结合，充分固化。7d 后取出所有样本，以A2 组相同桩道预备方法对A1、B、C 组行延迟桩道预备，玻璃离子水门汀严密封闭根管口。

1.2.5 样本染色及透明 将阴性对照组E 所有样本表面全部涂布2 层透明指甲油，将除E 组外的所有样本距根尖2mm 以上的冠方牙根表面均匀涂布2 层透明指甲油，以确保根尖为染料渗漏的唯一途径。将所有样本直立向下固定，倒入印度墨水，使其浸没所有样本根尖部，待染料渗透7d 后取出，流水下冲洗30min，待室温下干燥完成清除离体牙根表面的2 层透明指甲油，所有样本置于5%盐酸溶液中脱钙，每天摇晃3 次，每24h 更换溶液，直至牙体变软大头针可轻力刺破为止。流水冲洗30 min，放入75%、85%、95%、100%梯度乙醇中各脱水12h，置二甲苯中直至透明，水杨酸甲酯中保存。

1.2.6 微渗漏检测 在体视显微镜(×20)下，用游标卡尺(50 分度)分别测量3 次根管内壁染料渗入的长度(解剖根尖孔至冠方染色最远距离)，取平均值，精确到0.02mm，记录结果。以上所有操作由同一医师完成。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0 对所得实验数据进行统计学分析，采用t 检验，以α=0.05 为检验水准。

2.结果

各组样本的统计描述见图1。各组样本染料渗入根尖部的情况见图2～图7。阴性对照组(E 组)未见染料渗入根管内。数据分析见表1。

①充填方法间比较：GuttaFlow2+主牙胶尖充填组(A1 组)与AH Plus+热牙胶充填组(B)、AH Plus+冷侧压充填组(C)延迟桩道预备后根尖渗透长度差异有统计学意义(P＜0.05)，且A1 组根尖封闭效果优于B 组与C 组。②延迟桩道预备与即刻桩道预备间比较：Gutta Flow2 组(A1 组与A2 组)根尖渗透长度差异无统计学意义(P＞0.05)。

图1 各组染料渗透长度

图2 A1 组样本染料渗入根尖部的情况

图3 B 组样本染料渗入根尖部的情况

图4 C 组样本染料渗入根尖部的情况

图5 A2 组样本染料渗入根尖部的情况

图6 D 组样本染料渗入根尖部的情况

图7 E 组样本染料渗入根尖部的情况

表1 微渗漏值的组间比较

3.讨论

根管治疗术其目的在于严密封闭根管系统控制感染。由根尖区不严密的封闭导致的根管治疗失败是影响根管充填质量的最重要因素[4,5]。现代根管治疗学强调根管的三维充填是根管治疗成功的关键，由于牙胶的特性不能完全符合根尖段根管形态，致使牙胶与根管壁之间存在缝隙，根管封闭剂作为辅助充填材料填补缝隙，封闭根尖孔。所以根管封闭剂的性能是封闭根尖的关键[6]。使用根管封闭剂能够减少牙胶尖与根管内壁之间的缝隙,利于对具有生理多样性的副根管和根尖孔进行充填,并在根尖部形成严密的根尖封闭[7]。本实验中选用Gutta Flow2 和AH Plus 进行对比研究，其中AH Plus根管封闭剂己在国内外广泛临床操作中取得认可，目前可作为根管封闭剂的研究金标准。Gutta Flow2是硅酮类根管封闭剂，具有良好的流动性，其基质填料的颗粒直径微小(＜0.9μm)能够进入细小的牙本质小管，根充时结合主牙胶尖可对牙本质小管和复杂的侧枝根管进行严密的充填，无固化收缩，且有轻微的膨胀，充填时无需加热，避免了对牙周的损伤[8,9]。GuttaFlow2 具有良好生物相容性能，有研究显示[10]其浸提液对人牙龈成纤维细胞不存在毒性损害。另有研究表明GuttaFlow2 具有显著的杀菌效果，因其充填系统中含有纳米银粒子，可达到防腐、杀菌的效果，避免根管再次感染，有利于改善牙根尖周炎症[11]。在充填时间方面，GuttaFlow2充填及固化时间短，处理时间10～15min(温度增高处理时间缩短)，硬固时间：25～30min，另有关于常温流动牙胶充填系统与冷侧压法充填根管的对比研究显示[12]，两种方法在充填时间上存在具有统计学意义的差异，即前者在临床上的充填时间显著少于后者。GuttaFlow2 具有优良的根管封闭性能，有研究表明：在与GuttaFlow 和AH Plus 根管封闭剂的对比研究结果中，GuttaFlow2 的微渗漏程度最低，比Gutta Flow 具有更佳的封闭效果[13]。有关于Gutta Flow 常温流动牙胶充填系统的充填微渗漏研究显示[14]，对比冷侧压和热牙胶垂直加压法，常温流动牙胶充填系统可明显降低根尖微渗漏的程度。本研究采用Gutta Flow2 结合单尖法充填系统进行充填根管的A1 组，在相同桩道预备条件下其微渗漏程度均明显低于AH Plus 封闭剂充填组(B、C 组)，差异均有统计学意义(P＜0.05)说明其封闭性能良好。

对于需要桩道预备进行固位完成修复的患牙，根尖区的严密封闭更是治疗成功的重要基础。桩道预备分为即刻桩道预备和延迟桩道预备，传统的桩道预备在根管充填后一周进行。陈梅等学者[15]认为，根管充填后即刻行桩道预备时，作为根管充填材料的根管封闭剂、牙胶、根管壁牙本质未形成牢固的结合，即使在桩道预备过程中牙胶发生移位填充物之间出现缝隙，具有流动性的根管封闭剂能够重新进入牙胶与牙本质之间的缝隙，最后形成牢固的结合。因此认为即刻桩道预备造成根尖区微渗漏较延迟预备小。且即刻桩道预备不仅能够缩减诊疗时长，减少就诊次数，还利于对患牙尽早的修复，特别是涉及到美容的前牙的修复，同时降低根管治疗后再感染的可能[16]。另有关于即刻桩道预备对单尖法、冷侧压法和热牙胶连续波充填法的根尖微渗漏的影响的研究显示[17]，桩道预备用牙钻在即刻桩道预备中对以上各种充填技术的根尖微渗漏无影响。本实验研究结果显示：延迟桩道预备组(A1 组)染料渗透长度与即刻桩道预备组(A2 组)有差异，说明即刻和延迟桩道预备对GuttaFlow2 的封闭性能有一定影响，但实验研究数据无统计学意义(P＞0.05)，支持上述观点。

本研究采用透明牙技术及染料渗透法对不同根管封闭剂在不同时机桩道预备后根尖的封闭效果进行评价。在牙体牙髓病学研究中，透明牙技术作为广泛应用的经典牙体研究技术为牙体牙髓病学的发展提供了全方位精准的数据信息[18]，透明牙技术结合染料渗透法是研究根管形态和评估根管充填效果以及根管封闭后的微渗漏状况最直接最有效的方法[19,20]，已广泛应用于离体牙的微渗漏实验中[21]。

综上所述，GuttaFlow2 结合主牙胶尖用于单根管根充并桩道预备后根尖封闭效果优于AH Plus结合热、冷牙胶根充；即刻桩道预备对GuttaFlow2充填系统的根尖封闭性无明显影响。因此第二代常温流动牙胶(GuttaFlow2)充填系统可用于前牙即刻根充并桩道预备后即刻修复的开展。本实验为体外研究，有一定局限性，研究结果还有待临床验证。