刘慧玲，詹 峰，陈 晔，王亚洲，张 健

(苏州大学附属常州市肿瘤医院 检验科，江苏 常州213032)

缺血性脑卒中(ischemic stroke IS)是全球具有高发病率、死亡率和致残率，严重危害人类健康的疾病[1]。炎症细胞引发的炎症机制在IS及其亚型的病理过程中发挥至关重要的作用[2,3]。系统性炎症标志物升高与脑卒中后预后不良和死亡率增加有关[4]。研究证明外周血白细胞总数(WBC)，尤其是单核/巨噬细胞和T淋巴细胞与IS风险、中风严重程度和死亡率之间存在独立关系[5-8]。值得注意的是，免疫细胞诱导炎症细胞因子的产生，单核细胞浸润和脂质核的形成，进一步加重脑损伤[9,10]和促进动脉粥样硬化斑块的形成[11]。血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)具有抗炎、抗氧化、抗血栓形成的作用[12]，并且低水平的HDL-C也会增加动脉粥样硬化性卒中患者预后不良的风险[13]。

最新研究证明单核细胞计数与高密度脂蛋白胆固醇(MHR)比值可能是心血管疾病一种新的预后生物标志物[14]。因此，本研究分析外周血MHR水平，评估对IS的发病风险诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年1月1日至2018年12月31日在苏州大学附属常州肿瘤医院住院确诊为IS患者250例。选取年龄、性别与病例组相近的健康查体者200名为对照组。IS患者均符合根据世界卫生组织对IS的诊断标准[15]。收集研究者的基线资料详见表1。所有研究对象均排除脑出血、短暂性脑缺血发作、急性心肌梗死及其他血管栓塞性疾病、恶性肿瘤、脑外伤、中枢神经系统感染、近期手术、出现严重全身性疾病、痴呆、精神疾病、肾功能或肝功能障碍、心力衰竭、慢性炎症性疾病或慢性感染、自身免疫性疾病。

1.2 仪器与试剂德国西门子公司ADVIA 2120全血细胞分析仪和ADVIA 2400全自动生化分析仪。血糖(北京柏定生物工程有限公司)及血脂各项(上海景源医疗器械有限公司)。

1.3 方法采用分离胶型真空管和EDTA- K2抗凝管收集IS患者入院24 h内和健康体检者静脉血液标本，静置10 min，RCF 3000 (×g )离心5 min，血清进行生化分析和全血细胞计数分析。在3 h内获得绝对单核细胞和淋巴细胞计数。研究对象的血压、血糖、血清总胆固醇(totalcholesterol,TC)、甘油三脂(triglycerides,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(lowdensity lipoproteins,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoproteins,HDL-C)等基本资料。其中血糖、总胆固醇(TC)和三酰甘油(TG)采用葡萄糖氧化酶法测定；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)采用直接化学法测定。体检时测量收缩压(SBP)和舒张压(SBP)。MHR的计算方法是将绝对单核细胞数除以HDL水平比值。

1.4 统计学处理正态性检验采用独立样本Kolmogorov-Smirnov检验(K-S检验)，偏态分布定量资料采用中位数四分位数间距M(P25-P75)描述，非参数Mann-Whitney U比较差异性；计数资料采用卡方χ2检验； logistics 单因素回归分析筛选IS发生的危险因素和多因素回归分析筛选与IS患者发生中风的独立危险因素，用比值比(OR)来描述。ROC曲线分析MHR对缺血性脑卒中的诊断效能，并计算灵敏度和特异度，以约登指数Youden指数(敏感性+特异性-1)最大处为诊断临界值(cut-off)。所有数据采用SPSS19.0进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究资料基本特征IS组与对照组的年龄、性别、血压、中风危险因素、实验室参数(CHOL、LDL-C和血糖)均无统计学意义(P>0.05)；另外，IS组单核细胞计数和TG均高于对照组，而HDL-C水平低于对照组(P<0.001)，见表1。

表1 病例组与对照组的临床资料特征

注：χ2*为计数资料卡方检验统计量，计数资料采用阳性例数(百分比)表示，Z#为非参数Mann-Whitney U检验统计量，中位数(四分位数间距IQR)M(P25-P75)表示；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 IS组与对照组血清MHR表达水平IS组血清MHR表达水平0.325(0.248-0.419)高于对照组0.216(0.161-0.277)(图1A)，差异具有统计学意义(Z=-10.215，P<0.001)，见表1，图1。

**P<0.001

2.3 logistic回归分析IS的独立危险因素单因素分析发现单核细胞、MHR、TG和HDL为脑卒中的危险因素，用粗比值比(crude odds ratio，OR)值表示(阳性结果见表2)。为了排除性别、年龄、血糖、血脂和血压等混杂因素的干扰，将单因素分析P<0.1的变量纳入logistic多因素回归分析模型得到校正OR值(adjusted odds ratio)。结果发现MHR(OR=1.108，P<0.001)，TG (OR=1.248，P=0.046)是发生IS的独立危险因素(见表2)。

2.4 MHR对IS的诊断效能ROC曲线分析，MHR的曲线下面积(AUC)为0.776，95%可信区间(0.735-0.81)，取约登指数(敏感性+特异性-1)最大点为诊断界限值，诊断界限值为0.2816时诊断IS的敏感度和特异度分别为66.6%和77.62%(见图2)。

表2 IS患者危险因素的Logistic单因素和多因素回归分析

注：*P<0.05；**P<0.001

图2 ROC分析评估MHR的诊断价值

3 讨论

本研究旨在评估MHR水平与IS发病风险之间的关联。为了排除可能影响脑卒中发病风险的其他变量和基础疾病，选与病例组构成比相近的查体者为对照组。该研究首次发现IS病人血清MHR水平明显高于对照组，与IS事件的风险增加独立相关，是IS事件发生的独立危险因素。另外，我们通过ROC曲线评估MHR的诊断价值。外周血MHR的AUC为0.776，表明 MHR可以作为预测IS发生的血清标志物，判定其风险增加的临界值为0.2816，MHR大于该值时，诊断IS发生风险的特异度和敏感度较高。

研究证实MHR为一种新的炎症标志物，是心血管疾病的预后标志物[14]。然而， MHR与脑血管疾病研究甚少。已证实高水平MHR是IS患者30天死亡率的独立预测因子[16]和MHR水平的升高是3个月的急性脑出血(ICH)患者的预后标志物[17]。由此推测，血清MHR水平将有可能成为辅助评价或预测IS生物学标志物。本研究中年龄、性别、血糖和血脂不是缺血性脑卒中的独立危险因素，可能由于选取对照组与实验组年龄等构成比相近缘故造成。我们研究发现IS组MHR明显高于健康对照组并且为IS事件发生的独立危险因素。这些结果表明，MHR水平的升高可能与IS病理生理学中持续性炎症有关。

越来越多的证据表明单核细胞和其来源的巨噬细胞引发的炎症机制在动脉粥样硬化过程中发挥关键作用[2,11]。活化的单核细胞通过渗透、迁移到病变区域并分泌各种炎性介质 (包括炎症细胞因子、粘附分子、趋化因子和生长因子)，通过与内皮细胞相互作用导致炎症级联反应发生和泡沫细胞的形式[11]。研究报道循环Ly6C(hi)单核细胞计数在永久性脑缺血后呈CCR2依赖性增加[18]，并且在炎症或动脉粥样硬化斑块状态下促进组织因子蛋白表达，并参与促凝活性[19]。然而，我们发现IS组血清HDL-C水平明显较对照组低，结果与之前的发现一致[13]。研究表明HDL-C分子可以调节单核细胞的活化、黏附、巨噬细胞的迁移以及控制向单核细胞分化的祖细胞的增殖[20-22]。HDL-C通过胆固醇转运体如ATP结合盒A-1、ATP结合盒G-1、清道夫受体B-1(SR-BI)、转录调节因子ATF3等[23,24]调控巨噬细胞或脂肪细胞具有抗炎作用[25]。HDL-C通过HDL相关抗氧化酶抑制LDL氧化、内皮细胞的胞内氧化应激和清除循环脂氢过氧化物发挥抗氧化作用[20]。HDL必须通过增加血管内NO生物利用度来促进血管内皮修复和抗血栓形成特性[26]。

因此，单核细胞具有促炎效应而HDL-C可以抑制其作用。显然，MHR升高，作为单核细胞和HDL-C的复合标志物，可能是系统性炎症和内皮功能障碍的有效替代标志物。本研究属于小样本的回顾性研究，进一步需要前瞻性多中心研究证实。

综上所述，循环MHR升高是IS发生的独立预测因子，并且在临床实践中MHR的检测具有简单、方便、经济的优点。研究结果为MHR水平可能成为脑卒中新的诊断生物标志物和治疗靶点提供了新的视角。进一步的前瞻性和多中心研究需要证实我们的结论。