孙惠芳

(秦皇岛市第一医院 重症医学科一科,河北 秦皇岛066000)

外伤性脑梗死是重型颅脑损伤的严重并发症之一，多发生于致伤后24 h-10 d以内，主要由血脑屏障和脑血管受到机械性损伤所致[1,2]。脑水肿和早期灌注不足引发的缺血缺氧性损伤是外伤性脑梗死的一大诱因，有研究指出[3]，对颅脑损伤患者进行脑血流量和脑氧代谢实时监测，并及时补充血供和血氧，对降低外伤性脑梗死的发生率，提高患者预后具有积极意义。动脉-静脉氧含量差(AVDO2)是指动脉血氧含量和颈内静脉血氧含量的差值，反映的是脑氧代谢和脑供血的双重作用[4]；血乳酸差值(AVDL)是指颈内静脉血乳酸与动脉血乳酸含量的差值，反映的是乳酸堆积与代谢之间的平衡[5]；呼吸指数是临床上衡量肺通气和氧交换功能的经典指标。这几项指标均与脑组织血氧供给密切相关，可由血气分析结果计算而来，具有无创、可重复侧定的优势；且各个指标之间具有相互联系，作为疾病诊断的血清标志物能够起到一定的互补效果。本研究重点分析这3项指标对重型颅脑损伤合并脑梗死的发生情况以及对患者预后有无诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为本院颅脑外科2017年1月-2018年1月收治的重型颅脑损伤患者225例；包括男146例，女79例；年龄21-66岁，平均(38.5±6.5)岁。纳入标准：①符合“重型颅脑损伤”诊断标准；②致伤4.5 h内入院；③格拉斯哥昏迷评分3-12；④家属签署知情同意书。排除标准：①致伤前心肺功能不全；②血液系统疾病；③免疫功能障碍；④肿瘤或癌症；⑤致伤前认知功能障碍；⑥妊娠期与哺乳期妇女。根据脑CT影像确定有无外伤性脑梗死，并将患者分为两组：脑梗死组37例和非脑梗死组188例。

1.2 治疗方法

所有患者，均参照《中国颅脑创伤外科手术指南》[6]进行治疗，主要操作包括连接生命体征监护仪，建立人工气道进行机械通气，并随时吸痰保持呼吸道通畅；芬太尼或咪唑安定镇静，脑脊液引流纠正颅内压、按压或药物止血、甘露醇脱水等。满足手术指征的骨折、血肿及脑挫裂伤等情况及时予以手术治疗。

1.3 观察指标

1.3.1入院时疾病评估 统计患者年龄、性别、致伤时间、格拉斯哥昏迷(GCS)评分、损伤亚型、慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)评分、序贯器官衰竭(SOFA)评分。

1.3.2临床转归 统计患者ICU入住时间、28 d死亡率，出院前采用美国国立卫生院神经功能缺损评分系统(NIHSS)侧定患者神经功能缺损情况。

1.3.3AVDO2、AVDL及呼吸指数 分别于患者入院时、入院第3 d、第10 d、出院时抽取颈内静脉血和股动脉血，采用全自动多参数血气分析仪进行血气分析。记录动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、静脉血氧饱和度(SvO2)、静脉血氧分压(PvO2)、动脉血乳酸含量、静脉血乳酸含量等，计算AVDO2、AVDL和呼吸指数。相关公式：动脉氧含量(CaO2)=(Hb×SaO2×1.34)+(PaO2×0.003)；静脉氧含量(CvO2)=(Hb×SvO2×1.34)+(PvO2×0.003)；AVDO2=CaO2-CvO2；AVDL=静脉乳酸含量=动脉乳酸含量。呼吸指数=P(A-a)DO2/PaO2；P(A-a)DO2代表动脉氧分压差。

1.4 统计学方法

数据用SPSS 19.0软件进行分析处理，本次统计的数据连续性变量均符合正态分布，采用均数±标准差表示，两组间比较行独立样本t检验；分类变量以构成比表示，行卡方检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较

两组的临床资料如表1所示，两组之间年龄、性别和致伤时间差异无统计学意义(P>0.05)；脑梗死组患者的GCS 评分低于非脑梗死患者，损伤类型Ⅲ/Ⅳ型比例、APACHE Ⅱ评分和SOFA评分高于非脑梗死患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组颅脑损伤患者入院时疾病评估比较

2.2 两组临床转归比较

脑梗死组ICU入住时间长，28 d死亡率高，NIHSS评分也更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 不同时间点AVDO2、AVDL及呼吸指数比较

入院时，脑梗死组患者的AVDO2和呼吸指数高于非脑梗死组，AVDL低于非脑梗死组；入院后，两组患者的AVDO2和呼吸指数均有降低，血乳酸差值均有升高；至出院时，脑梗死组患者的AVDL仍低于非脑梗死组，呼吸指数仍高于非脑梗死组；差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

表2 两组颅脑损伤患者临床转归比较

图1 两组颅脑损伤患者不同时间点AVDO2、AVDL及呼吸指数统计结果

2.4 AVDO2、AVDL及呼吸指数对脑梗死和28 d死亡的诊断价值分析

我们采用ROC曲线分析患者入院时和入院3 d各项指标对脑梗死的诊断价值，结果如图2、表3所示，入院时AVDO2、AVDL及呼吸指数对脑梗死均有诊断价值，以AVDO2和呼吸指数的诊断价值最高，AUC分别为0.941和0.920；入院3 d时各个指标对脑梗死仍有诊断价值，但AUC有明显降低。我们进一步采用ROC曲线分析各个指标对28 d死亡的诊断价值，入院时和入院3 d各个指标对28 d死亡均有较好的诊断价值，其中入院3 d的AVDO2和呼吸指数AUC最高，分别为0.850和0.865。

图2 入院时和入院3 d AVDO2、AVDL及呼吸指数对脑梗死和28 d死亡的诊断价值

表3 入院时和入院3 d AVDO2、AVDL及呼吸指数的ROC曲线分析结果

3 讨论

据报道，重型颅脑损伤患者住院期间死亡率约为20-50%，生存的患者中也有将近40%遗留终身后遗症[7]。继发外伤性脑梗死增加颅脑损伤致死率和致残率的重要原因，一般发生于创伤的24 h-10 d以内。本研究结果显示，脑梗死组患者的GCS 评分低于非脑梗死患者，损伤类型Ⅲ/Ⅳ型比例、APACHE Ⅱ评分和SOFA评分高于非脑梗死患者，这与国内其他学者的报道结果基本一致[8,9]，均说明脑梗死患者面临着更差的身体条件和更严重的病情。顾昕等[10]指出，外伤性脑梗死还会增加颅脑损伤的住院死亡率，其危险系数为3.214，仅次于休克(3.332)和多器官功能衰竭综合征(4.654)，从本研究结果来看，脑梗死患者的死亡率也远远高于非脑梗死患者(29.7% VS 14.9%)。 由于脑梗死与颅脑外伤共存，临床症状与体征不明显，发病早期不易被发现。寻找特异性的临床诊断指标，提高脑梗死的早期诊出率，是这几年的工作重点[11,12]。本研究从脑氧代谢和乳酸代谢的角度入手，分析AVDO2、AVDL及呼吸指数对中重型颅脑损伤合并脑梗死及28 d死亡的诊断价值。

本研究选取了入院时、入院3 d、入院10 d及出院时这几个时间截点，分析脑梗死患者与非脑梗死患者AVDO2、AVDL及呼吸指数的差异性，从图1来看，入院时，各个指标的差异性最明显，入院3 d后其差异性有较大幅度的缩减。这可能是经过一系列的治疗，患者的身体状况得到了纠正所致。既往研究指出[13,14]，颅脑损伤患者院内死亡多发生于手术后1周内，而脑梗死多发生于创伤后10 d内，因此我们重点分析入院时和入院3 d这两个时间截点的诊断价值。AVDO2反映脑氧代谢的经典指标，在脑血流量降低时，脑细胞的摄氧能力代偿性增加，颈内静脉血氧量减少，AVDO2就会增大[15]。颅脑组织在脑梗死之前已发生缺血缺氧性损伤，有氧代谢活动衰退，无氧酵解活动增强，无氧糖酵解使大量葡萄糖转化为乳酸，从而形成乳酸堆积，乳酸含量过高与患者神经功能缺损有关[16]。与乳酸含量相比，AVDL从乳酸代谢的角度出发，排除了颅全身氧供不足的影响，能更加精确的衡量颅脑缺氧状态。除了常规脑氧代谢指标以外，呼吸指数也是反应肺通气与氧交换功能的一个经典指标，与全身氧供密切相关。本研究结果显示，入院时和入院3 d的AVDO2、AVDL和呼吸指数对脑梗死及28 d死亡均有诊断价值，入院时AVDO2和呼吸指数诊断脑梗死的AUC最高，分别为0.941和0.920，说明在入院时的早期指标监测对诊断脑梗死发生率意义重大。入院3 d时各个指标对脑梗死仍有诊断价值，但诊断效能有所降低。这可能是由于经过治疗和干预以后，AVDO2和呼吸指数受到机械通气和补血、补液等干预的影响，不能再直接反应创伤严重程度。进一步研究发现，入院时和入院3 d各个指标对28 d死亡均有较好的诊断价值，其中入院3 d的AVDO2和呼吸指数AUC最高，分别为0.850和0.865。该结果说明患者最初的脑氧代谢和乳酸代谢水平，以及医疗干预后的纠正效果，均对28 d死亡率有较大影响。

综上所述，本研究对中重度颅脑损伤患者的AVDO2、AVDL和呼吸指数进行动态监测，最终发现三者对患者是否发生外伤性脑梗死以及28 d内死亡具有较好的诊断价值，其具体效能有待扩大样本量进一步研究研究。