陈仕平

(广西玉林市中西医结合骨科医院手外一科，玉林市 537000)

【提要】 软组织外伤或烧伤后的创面需要进行皮瓣甚至肌皮瓣移植术修复，但术后容易发生皮瓣臃肿。臃肿皮瓣整复术式主要有显微削薄穿支皮瓣术、脂肪抽吸术、脂肪切除术、剥离加吸脂技术、皮瓣反取皮全厚皮片或中厚皮片回植术等，需根据患者的实际情况选择。臃肿皮瓣整复术要求高，技巧是关键，临床上需要不断积累。

软组织外伤或烧伤后的创面需要进行皮瓣甚至肌皮瓣移植术修复，由于供区和受区的组织学、解剖学结构的差异，术后极易发生皮瓣臃肿，导致功能受限、外观不雅，需要进行整形修复治疗[1]。近年来臃肿皮瓣整形修复治疗技术，特别是穿支皮瓣技术在临床的广泛应用，极大地改善了皮瓣受区的外形和功能[2]，现就臃肿皮瓣整复方法及临床研究作一综述。

1 臃肿皮瓣形成的原因

软组织创伤皮瓣移植修复后，皮瓣发生臃肿的主要原因有[1-4]：(1)皮下组织与深层组织分离，愈合时纤维组织增生、挛缩，逐渐引起皮瓣臃肿。(2)供皮瓣和皮瓣带蒂转移时，具有一定的厚度以保留血管、神经床，导致皮瓣愈合后不平整和臃肿。(3)移植皮瓣缺血再灌注损伤，炎症刺激使真皮不断增厚。(4)移植的皮瓣流体方向朝下而不是向上，容易引起淋巴液回流不畅、淤积。

2 臃肿皮瓣整复时机

有研究[5]表明，皮瓣移植术后3～6个月对臃肿皮瓣进行整复，此时移植皮瓣已与周围组织充分建立侧支循环，皮瓣内再造血管网已生成，术中即使结扎了原供血血管，皮瓣也不会坏死。如果移植皮瓣时间过长，皮下脂肪组织可能因为外力摩擦成为瘢痕组织而难刨削，增加整复难度。颜书峰[3]认为，吸脂术可在皮瓣移植术后3 个月内进行，因为吸脂术后应用引流管对皮瓣进行负压引流，可以促进皮瓣内的血液循环，避免皮瓣积血，保证皮瓣的良好活性。廖军[6]认为对带蒂皮瓣术后臃肿者行全或中厚皮打包植皮治疗，可在皮瓣术后2个月左右对臃肿皮瓣进行整复，此时移植的皮瓣已明显萎缩，基底部血运已很丰富，能满足游离皮片打包植皮需要。

3 臃肿皮瓣修整方案的选择

皮肤软组织损伤情况复杂，其所形成的臃肿皮瓣多样，而患者个体情况也存在差异，修整方案需要根据移植皮瓣臃肿情况、移植皮瓣周边瘢痕大小、移植皮瓣周边是否存在创面、修整时是否需与肌腱修复或松解等手术同时进行，以及患者的要求及工种情况等综合考虑[1，6-7]。如皮瓣周边瘢痕不明显，对功能影响不大，首选脂肪抽吸术；皮瓣周边有创面或需同时进行肌腱修复或松解术，首选分期切开去脂修整术。

4 臃肿皮瓣整复术式

4.1 显微削薄穿支皮瓣术 显微削薄穿支皮瓣术是在显微镜下剔除供皮的大部分浅筋膜层脂肪，保留穿支血管及其浅筋膜内分支、真皮下血管网和皮下神经血管丛，仅保留真皮下2～3 mm厚脂肪颗粒，避免术后感觉迟钝或完全缺失[8-9]。张文亚等[10]采用修薄股前外侧皮瓣游离移植修复足踝部软组织缺损12例, 确定好皮瓣穿支血管部位后，沿皮瓣外侧切开皮肤、皮下组织，在阔筋膜浅层显露穿支后，逆行向旋股外侧动脉降支主干解剖至所需血管蒂长度。以穿支血管为中心，向四周由浅及深削除皮下脂肪，在皮瓣周缘可将皮下脂肪完全削去，仅保留真皮层。皮瓣周缘厚度修薄前约2.5 cm，修薄后约0.4 cm。结果12例修薄皮瓣全部成活，供、受区创面愈合良好，术后随访3～18个月，皮瓣质地优良，外观良好，不臃肿，不需要二次修薄手术，游离皮瓣两点辨别觉正常。赵广跃等[11]采用削薄股前外侧穿支皮瓣治疗18例足踝软组织缺损患者，术中当皮瓣切取完成仅血管蒂相连时，在手术显微镜直视下削去皮瓣皮下脂肪至真皮层，保留血管穿出点周围直径1.5～2.0 cm区域脂肪以防止穿支血管损伤，皮瓣移至受区行血管吻合，结果皮瓣全部成活，质地好，不臃肿。

4.2 脂肪抽吸术 脂肪抽吸术根据吸脂设备不同分为注射器吸脂法、超声波吸脂法、高频电场吸脂法等，而内窥镜下的“mini”“marriage”是现代去脂整形术的趋势[12-13]。早期脂肪抽吸术使用的刮宫器、锐性吸脂术及溶脂术，对皮瓣血管神经束可能产生严重的损伤，目前已很少应用[14]， Replogle[15]于1993年提出了皮下超量灌注湿性吸脂术，其方法为：(1)在抽吸区注入超量的肿胀液(1 ∶1 000肾上腺素1 mL+生理盐水1 000 mL+利多卡因150 mg)，15～30 min局麻效果良好，抽吸区脂肪组织肿胀变硬、位置固定利于抽吸。(2)以切口为中心呈放射隧道式拉锯样抽吸，切忌左右摆动抽吸以减轻血管神经网损伤。抽吸层次尽可能一致以利于皮瓣平整，并在皮瓣与非修复区塑造一个自然过渡区。(3)吸脂后须用生理盐水冲洗，挤压抽吸区排出残留液体，放置引流橡皮片48 h。(4)术毕用松软敷料弹性包扎2～3个月，使经修整的皮肤适应脂肪的减量。单次吸脂只能吸出表皮及浅筋膜的脂肪，对于筋膜、囊状层及深层脂肪不能吸除干净，消臃效果不尽人意[3]，而且吸脂术后容易出现皮肤松弛。为避免这种情况，张洪国[16]采取射频技术进行辅助治疗，高频电磁波的热能传导作用使真皮层受热，促使胶原和弹力纤维收缩、再生、重组，从而达到紧致皮肤的目的。

4.3 脂肪切除术

4.3.1 分次去脂整形术 原则上应根据皮瓣大小、形状，以最少的手术次数修整完成。对于面积小、断蒂时间长、血运良好的皮瓣，每次修整可超过总面积的1/2，可去除至真皮下血管网的脂肪组织；对于面积较大、断蒂时间短的皮瓣，每次修整不超过1/2，皮下脂肪可适当保留以确保皮瓣的血运。修剪脂肪的最后环节应在非止血带控制下进行，避免皮瓣血运损伤。术后常规负压引流，防止皮下血肿形成[17]。分次去脂整形具有皮瓣质地好、外形饱满、耐磨等优点，适用于皮瓣质地要求高的功能区，如手掌、手指等部位。但由于修整方法是从里至表切除多余组织，容易损伤基底血管，形成皮下血肿甚至皮瓣坏死，手术操作时应加以注意。因皮下脂肪已去除，皮瓣易滑动，术后感觉恢复差，手部常出现持物不稳等情况[18]。

4.3.2 保留真皮下血管网一次修薄整形术 方法：切开皮瓣2/3～3/4的皮肤、皮下及浅筋膜，保护好深筋膜使之完整，掀起皮瓣,在显微镜下剔除真皮下脂肪组织，保留真皮下血管网，切除皮瓣整形后边缘多余的皮肤，彻底止血后皮瓣下放置引流皮片，弹性绷带略加压包扎[19]。李长青等[20]保留真皮下血管网行皮瓣术后臃肿一次切除修整术42例，术后皮瓣颜色和修薄前一致，弹性好，与基底不粘连，术后3～6个月，感觉均恢复，皮瓣厚薄和周围正常组织接近，外形良好。保留真皮下血管网一次修薄整形术手术一次完成且皮瓣不易滑动，其优点如下：(1)血供有保障。由于在皮瓣修薄时保护了皮支血管，再加上还保留了一侧的皮蒂供血，形成“两套供血”，一次修薄后皮瓣的血供不受影响。因此，术后不会出现皮肤瘀斑、色素沉着或坏死等现象。而且在显微镜下做解剖，可以同时保护皮神经，修薄后的皮肤感觉亦未受明显的影响。(2)出血少。与传统的切脂整形和吸脂整形相比较，其出血少，修薄的皮瓣厚薄更加均匀。因充分显露，可将真皮下血管网以下的脂肪全部剔除，整形更为彻底。(3)操作简单。整个手术过程都在浅筋膜层进行，除了在显微镜下解剖皮支血管和皮神经，其余过程都不复杂。(4)短缩病程。对于较大的皮瓣，以前都要经过2次整形，2次整形之间间隔3个月，一次整形大大缩短了病程。(5)血管及神经损伤小。保留了游离穿支皮瓣修复创面，故有足够和明确的血供，且可修复感觉神经。传统的切脂整形和吸脂整形手术过程较盲目，既损伤了皮支血管又损伤了皮神经，也就有悖于采用游离穿支皮瓣修复创面的原始意义[19]。

4.3.3 关节镜下刨削术 在皮瓣对侧做小切口，置入关节镜及刨削器械，钝芯穿刺至皮瓣基底部并上下活动，使皮瓣与原组织形成腔隙，注入肿胀液后对皮下脂肪及组织进行刨削切割，仅保留真皮下4～5 mm的脂肪层。松止血带，用关节镜的电凝系统彻底止血。在切口内置负压引流管并加压包扎，术后24 h去除引流管，术后2周拆线，并用弹力绷带塑形2个月。关节镜下刨削术操作简便，对患者皮瓣供血的影响小，并发症发生率低，但成功的关键在于正确把握操作技术。孙丹彤等[21]对23例足部臃肿皮瓣患者行关节镜下刨削术进行整形，术后均无皮肤感染、坏死、皮下淤血或瘀斑情况发生，随访9～12个月，患者对皮瓣外形均较为满意，足部功能明显改善。

4.4 剥离加吸脂技术 在解剖学上皮瓣脂肪分为表浅的囊状层和深部的板状层。吸脂术能将板状层脂肪全部吸出，囊状脂肪层因网状纤维间隔而难将包裹其中的脂肪吸出，所以如何将囊状层脂肪吸出是成功的关键。沿皮下多角度广泛剥离板状层脂肪并吸净，此时形成一完整的空腔，仅需做小切口(以能取出筋膜为度，对于面积较大的臃肿皮瓣可行多个小切口)即可充分暴露皮下囊状脂肪组织，将脂肪、积血及渗液吸净。但术中要控制好抽吸的力度和深度，避免动作过于粗暴，吸脂管的孔尽量不要朝向真皮方向，以免损伤真皮下血管网，影响皮瓣血运。术后常规放置负压引流。宋骁军等[22]对112例患者行剥离加吸脂术，术后皮瓣血运良好，外观满意，感觉功能恢复良好。

4.5 反取全厚皮植皮术 反取皮植皮术适于手背、足背等非功能区。修复时沿皮瓣周缘瘢痕外侧切缘切开皮肤，掀开深筋膜浅层切取皮瓣，将基底修平整并止血。将取下的皮瓣用鼓式取皮机反取全厚皮片，按创面大小修剪周缘，移植于创面并用沙包加压包扎10～12 d。韩明通等[18]采用反取皮植皮术修复手背、手掌、足部皮瓣臃肿16例，效果良好。需指出的是，要用鼓式取皮机取全厚皮片，创面修整时一定要平整，否则打沙包后压力不均匀则皮片难以成活。打包时应松紧适度，使皮片紧贴基底，否则过松则皮下形成血肿，皮片浮起；过紧则基底液难以渗入皮片。反取皮植皮术外形好，一次手术可获满意效果，但皮片易与基底组织粘连，会有皮肤色素沉着，手术风险也较高[17]。

4.6 中厚皮片回植术 因皮瓣术后部分真皮层较厚，可能为纤维增生引起，取中厚皮回植，较反取全厚皮植皮方式的成活率有差异，中厚皮片植皮更易成活，因为所需基底营养期较全厚皮更短，植皮后采用绷带围绕肢体环形加压包扎，可使植皮区受力均匀，术后植皮区平整，外观满意。宋坤修等[23]对12例手背、足背及外踝皮瓣臃肿患者用中厚皮回植术，植皮成活良好，外形接近正常形态，消臃效果满意。修复时沿臃肿皮瓣边缘切下皮瓣，削薄成中厚皮片，修剪皮片边缘，用生理盐水浸湿方纱后包起备用。修整臃肿皮瓣基底组织，将皮片舒展于基底上，皮片与基底边缘缝合，覆盖2层凡士林纱布，加压打包，术后8～14 d解包拆线。但需注意的是，修剪的皮片应该约为植皮创面的90%，便于植皮时皮片舒平并保持张力，使皮片紧贴创面，防止皮下血肿形成，以利于皮片成活。

与传统皮瓣去脂术比较，取全厚皮或中厚皮回植术消臃一次完成，可缩短治疗时间，术中基底血管损伤小，皮片平整，且皮片不易滑动，不复发，皮肤感觉功能恢复较好。但修整皮瓣基底时要特别注意深浅适度，修剪基底组织过少则达不到修薄的目的；修剪过多则可能损伤血运，露出肌腱，导致植皮失败，因此所留基底组织厚度不能小于1 mm，并使基底组织略高于正常皮肤，以防术后基底组织萎缩而出现植皮区内陷[6]。一次修薄取全厚皮或中厚皮回植也存在手术风险较高、皮肤色素沉着较重、与基底组织可能粘连、瘢痕形成时需佩戴支具和感觉不一定能恢复等缺点[19]。一次修薄取全厚皮或中厚皮回植对术中操作要求高，因为采用皮瓣修复的创面之深筋膜不完整，且在修复后在皮瓣深面往往形成新的筋膜，保留该层筋膜组织的良好血运是原位植皮成活的关键，因此术中应对该筋膜组织的层次、血运有正确的判断，对基底创面应充分止血，防止术后皮片下血肿形成。术后一旦发现植皮坏死，应积极采取措施，采用二次植皮保证其治疗效果[17]。

5 结 语

对软组织外伤或烧伤创面进行皮瓣甚至肌皮瓣移植术修复，术后容易发生皮瓣臃肿，导致功能受限、外观不雅，因而需要进行整形修复治疗。目前修复整形治疗手术方法众多，但手术操作技巧性很强，需要长期积累。内窥镜下的“mini”“marriage”是现代去脂整形术的趋势，但当前对皮瓣臃肿的形成机理的基础研究成果不多，应加强这方面的研究，以促进整形修复技术的提高。