邓 伟

(广西壮族自治区南溪山医院肝胆胰脾外科，桂林市 541002)

【提要】 肝胆良性疾病包括胆石症、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊息肉、肝囊肿等。腹腔镜手术凭借着创伤小、恢复快、费用少、伤口美观等优势，已经成为肝胆良性疾病治疗的主要手段之一。但在微创手术理念下，外科医生仍坚持寻找创伤性更小的手术方式来进一步满足患者日益增长的需求。因经脐单孔腹腔镜技术可让患者术后呈腹壁无瘢痕状态，故其在普通外科中的适应证不断扩增。但目前关于经脐单孔腹腔镜技术在肝胆良性疾病中的研究较少，安全性和可行性仍没有统一共识，仍需要更多临床研究和循证医学证据来进一步证实。

肝胆良性疾病主要包括胆石症、胆囊炎、胆囊息肉、肝囊肿等疾病，其中胆石症是一种常见的肝胆系统结石，包括肝内胆管结石、肝外胆管结石、胆囊结石等。数据[1]显示，美国每年约有30万人被确诊为胆石症，住院花费高达20多亿美元。约有20%胆石症患者会发展为急慢性胆囊炎，甚至诱发阻塞性黄疸、胆囊癌、胰腺炎等并发症[2]。急慢性胆囊炎是胆石症常见的并发症之一。在急腹症中，急性胆囊炎仅次于阑尾炎，严重者可并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，预后较差，病死率可高达10%[3]。可见肝胆良性疾病严重威胁着人们的健康，而外科手术是治疗肝胆良性疾病的主要手段之一，尤其是腹腔镜手术治疗。为了进一步达到“微创”及“无瘢痕”的效果，普外科也开始应用经脐单孔腹腔镜技术，但对于经脐单孔腹腔镜技术的安全性和可行性仍存在较大的争议。现本文对经脐单孔腹腔镜在肝胆良性疾病中的治疗现状及研究进展进行综述。

1 经脐单孔腹腔镜的由来

Mouret医生于1987年率先报道并成功完成腹腔镜下胆囊切除术，拉开了腹腔镜技术的序幕，推动了微创理念的发展[4]。经历了30多年的发展，腹腔镜技术在外科领域已经取得了长足的进步，深受普外科医生及患者的喜欢。凭借着创伤小、恢复快、疼痛轻、瘢痕小等优势，该术式逐渐取代传统开腹手术而成为某些疾病的治疗金标准或首选方法。如腹腔镜胆囊切除术已经取代了传统开放胆囊切除术，成为胆囊相关疾病治疗的“金标准”[5]；腹腔镜肝囊肿去顶减压术成为单纯性肝囊肿的首选治疗方法[6]。随着医疗技术及医疗器械的不断发展与改进，外科医生期望的“微创”理念逐渐变为“无创”理念。如脐部为新生儿出生后脐带脱落所留下的天然瘢痕，利用天然瘢痕，可有效避免经阴道、胃肠等自然孔道而导致继发性感染和损伤。在此背景下，经脐单孔腹腔镜技术(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS)应运而生。该技术主要是利用人体天然的腹壁瘢痕——脐孔，将所有的操作都汇集于脐部，待脐部伤口愈合后，可被皱褶的皮肤掩盖，进而达到腹壁无瘢痕的效果，更加美观。但由于TU-LESS相对于常规腹腔镜手术(conventional laparoscopic surgery，CLS)更为复杂，且易受单一手术孔影响，手术操作空间较小，易出现器械磕绊并相互影响，手术视野呈直线轴型，容易造成操作者对组织解剖分离深度和距离判断的误差，影响治疗效果[7]。

2 TU-LESS治疗肝胆良性疾病的临床效果

2.1 TU-LESS治疗胆道疾病 1997年，Navarra等[8]率先报道了应用TU-LESS并成功完成胆囊切除术。 2008年，张忠涛等[9]完成了我国首例TU-LESS胆囊切除术，拉开了我国TU-LESS在胆道疾病中应用的序幕。一项回顾性研究结果显示[10]，TU-LESS胆囊切除术在手术安全性、手术出血量、住院周期、术后并发症发生率方面与CLS组对比，差异均无统计学意义(P>0.05)；但手术时间上，TU-LESS组略长于CLS组(P<0.05)。Sajid等[11]的一项meta分析也得出了相似的结论。刘超等[12]将74例急性胆囊炎患者随机分为TU-LESS组(n=37)和常规腹腔镜组(n=37)，结果发现TU-LESS组的住院费用、下床活动时间、排气时间、肠鸣音恢复时间、术后并发症发生率、术中出血量、手术时间等指标均优于常规腹腔镜组(P<0.05)，说明TU-LESS治疗急性胆囊炎较CLS治疗的创伤更小，术后患者胃肠功能恢复时间更短，是治疗急性胆囊炎安全可行的手术方式。李毅[13]随机将38例胆囊良性疾病分为研究组(采用TU-LESS治疗，n=19)和对照组(采用传统开腹手术，n=19)，结果发现研究组的手术时间、术中出血量、术中胆囊取出时间、消化功能恢复时间、进食时间等均少于对照组(P<0.05)，而且研究组的VAS评分及并发症发生率也低于对照组(P<0.05)。国外研究应用TU-LESS行胆囊切除术的并发症发生率控制在5%以内[14]，而国内不同地区报道的TU-LESS行胆囊切除术后并发症发生率为6%～10%[15]。李向文[16]对703例患者行TU-LESS切除胆囊，成功率为97.3%(684/703)，并发症发生率为2.8%(19/684)，低于国内水平。胆道损伤发生率仅为0.44%(3/684)，低于张宪光等[17]报道的0.7%(8/1126)。郭伟等[18]为了降低克氏针缝扎悬吊时胆漏的风险，提出使用胆囊底、胆囊壶腹结扎悬吊的方法，可很好地降低并发症的发生率，提高手术安全性。

2.2 TU-LESS治疗肝囊肿 目前，国内TU-LESS手术的开展主要以胆囊切除术为准，在肝脏良性疾病中的研究仍较少。2012年，曾祥福等[19]对12例先天性肝囊肿的患者行TU-LESS的开窗引流术治疗，成功率为100%，手术时间为28～65 min，术后平均住院时间仅为2.2 d，显示对先天性肝囊肿患者行TU-LESS开窗引流术治疗是安全可行的，但手术操作过程略显困难。2013年，李勇男等[20]报道了应用TU-LESS对12例肝囊肿患者行肝囊肿去顶减压术，结果发现TU-LESS组在手术时间、术后引流量及引流时间、术后住院时间及复发等指标与多孔治疗组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且术后达到“无瘢痕”效果，安全可行，但TU-LESS手术操作较多孔组更为复杂。而后他们又对39例单纯性肝囊肿患者行TU-LESS去顶减压术，大大降低了手术操作难度[21]。手术器械的不断改良也为手术成功创造了条件，如预弯器械的上市，因该器械呈弧形的杆身，前后部可有1～2个30°的弧度，操作者指尖力度能很好应用到手术器械的尖端，便于术者操作；可曲器械，该器械的操作杆尖端关节是做0～60°的弯曲调节，降低了TU-LESS操作难度。段旭宁[22]应用预弯腹腔镜器械对25例肝囊肿患者行腹腔镜治疗，其中有10例行CLS 肝囊肿去顶术(对照组)，15例行TU-LESS 下的肝囊肿去顶术(研究组)。两组术中出血量、手术时间、术后排气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组在VAS评分、住院天数、手术相关费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见改良的手术器械在一定程度上降低了手术难度。但在实际临床工作中，如遇到组织严重粘连、解剖结构不清、术中出血情况控制难度大、患者不能耐受长时间麻醉等情况，术中应迅速做出判断是否需更换手术方式。对于患者而言，生命安全是首位，不能盲目追求微创或无创而坚持原手术方式。

2.3 TU-LESS治疗肝脏良性肿瘤 大量的研究证实，腹腔镜肝切除手术相对于传统开腹手术治疗具有创伤小、住院时间短、恢复快、美观等优点。而在临床实践中发现，多孔腹腔镜肝切除术容易出现CO2气腹并发症(高碳酸血症、皮下气肿等)[23]。有研究[24]报道TU-LESS肝切除术无需在术中使用CO2气腹，在一定程度上降低了并发症的发生率，同时，可以保证有效的循环血流量和脏器的有效灌注，这些均有利于肝功能的恢复。冯丽等[25]对78例肝脏良性肿瘤患者行腹腔镜治疗，其中40例采用TU-LESS治疗(研究组)，38例采用传统腹腔镜治疗(对照组)，两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，研究组腹腔引流时间、肛门排气时间、住院时间均显著少于对照组(P<0.05)。研究组并发症发生率仅为5.0%，低于对照组的23.7%(P<0.05)。可见TU-LESS肝切除术治疗肝脏良性肿瘤具有一定的可行性。但TU-LESS肝切除术操作难度较大，要求术者手术经验较丰富。考虑到肝脏生理解剖结构较为复杂，且血供丰富，需在术中控制出血量。研究发现[26]TU-LESS行肝左叶切除时，需在分离左冠状韧带时对第二肝门与肝左静脉进行准确定位，为确保安全切除距离，在分离肝左静脉后要及时进行夹闭后切除，这样可以提高TU-LESS行肝左叶切除术的安全性，降低并发症发生率。

3 顺利开展TU-LESS的条件

3.1 术前评估 除了常规的术前评估外，还要考虑操作距离这一因素。因为TU-LESS手术开口固定在人体的脐部，在很大程度上决定了手术操作距离。而身材高大、体型肥胖、病灶所在位置特殊等情况会增加手术操作距离，增加手术操作难度，甚至可能会导致相关手术器械无法探及病灶部位。这种情况下，要果断转为传统腹腔镜或开腹手术治疗。

3.2 团队配合 在TU-LESS的操作过程中，术者为了得到理想的手术视野，往往需要同步移动腹腔镜和手术器械。这个过程对扶镜手或助手的要求较高，尤其是在操作较为复杂的步骤时。因此，熟练的团队配合是TU-LESS顺利开展的必要条件之一。

3.3 手术器械及其他 手术器械的选择是TU-LESS手术成功的关键之一。在CLS下，大家都较为熟练的“操作三角”在TU-LESS手术却不能很好呈现，但利用预弯器械可对常规“操作三角”进行一定程度的弥补，甚至可以重建。故在一定程度上有效减少了器械碰撞，从而纠正直线型操作。术者操作的临床经验和术中临场应对能力等都是影响TU-LESS顺利开展的条件。

我国TU-LESS起步较国外晚，仍处于临床发展阶段。目前，其在肝胆良性疾病中的应用报道中更多的是胆囊切除治疗，而在肝囊肿、肝脏良性肿瘤等的应用报道较少，至于TU-LESS是否优于CLS，仍需要更多循证医学证据和临床研究来进一步证实。但TU-LESS更加符合微创治疗理念， TU-LESS较CLS的创伤性更小、术后疼痛更轻、恢复时间更短，且安全可行，具有较好的临床应用前景。随着手术机器人的普及、TU-LESS专用器械的更新上市、术者操作技术经验的不断累积，TU-LESS在肝胆外科中的应用会越来越广泛。