杨 佳综述 庄则豪审校

(1 福建医科大学，福州市 350004；2 福建医科大学附属第一医院，福州市 350005)

【提要】 内镜超声技术(EUS)已成为血管治疗的新兴辅助手段。借助EUS分析门静脉系统结构及血流动力学，有助于评估食管胃静脉曲张出血的风险，并能精确定位目标血管。EUS引导注射组织粘合剂、线圈、凝血酶及硬化剂等用于消化道曲张静脉治疗能提高曲张静脉闭塞率，减少复发率和不良反应发生率。也有研究报道了EUS在胃肠道间质瘤、胰腺假性动脉瘤等非静脉曲张性消化道出血的止血作用。本文对以上研究进行综述。

内镜已成为消化道出血的一线治疗手段，但在某些情况下，确定出血灶、准确进行血管腔内干预并不容易。内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS)是一项采用前端装置微型超声探头的内镜诊疗技术，在直接观察体腔内形态变化的同时，还能获得腔壁层次结构和血管走行等信息，在引导血管治疗方面具有独特优势。

1 EUS在静脉曲张性消化道出血中的作用

1.1 门静脉系统 门脉压力增高可引起食管胃静脉曲张(esophagogastric varices，EGV)。表浅曲张静脉的特征性黏膜下表现，一般情况下在普通内镜下即可观察到，但深静脉丛的探查则需要超声或其他影像手段的帮助。EUS可显示食管壁外的食管周围侧支静脉、食管旁侧支静脉和穿支静脉，以及深层的胃周围静脉[1]。胃左静脉是EGV形成的主要供血血管，扩张的食管胃侧支静脉是胃左静脉的分支[2]，而通过EUS观察侧支血管曲张程度已被用于评估内镜治疗的预后。

Kume等[3]根据23例EGV患者的EUS结果进行分类，将侧支血管分为轻度(食管周围侧支静脉直径<2 mm、食管旁侧支静脉直径<5 mm)和重度(超过轻度标准)，均行套扎治疗后随访2年，发现重度组复发率远高于轻度组(95% vs. 48%，P<0.05)。然而，侧支血管往往成丛分布且存在交通，单一评估某条侧支血管并不能理想地反映食管静脉曲张程度，而量化曲张静脉及周边血管直径和数量则可能进行更全面的评价。Miller等[4]采用EUS检测28例既往无出血史EGV患者的曲张静脉及周边血管横断面积，结果显示出血组(6例，21%)和非出血组(22例，79%)横断面积平均值分别为0.77 cm2、0.36 cm2，二者差异有统计学意义(P=0.018)。

EUS还可从血流动力学角度预测曲张静脉出血和复发风险。研究发现，EUS测量胃左静脉离肝血流速度>12 cm/s，其可成为EGV内镜治疗后复发的高危因素[5]。肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)是另一种重要的血流动力学指标[6]，当其低于基线20%或绝对值小于12 mmHg时，出血的风险明显降低[7]。然而，HVPG的准确测量较困难，目前常用的测量方法均是间接、有创的。一项在快速注射低分子右旋糖酐建立非肝硬化门脉高压的猪模型实验中，以EUS引导的带压力传感器的25G注射针经胃-肝入路，分别对肝右静脉、门静脉、下腔静脉和主动脉测压，结果与金标准(介入性放射法)相当(R=0.985-0.99)[8]。进一步的人体研究发现[9]，该方法获得的门静脉压力和肝静脉压力与临床肝硬化证据有很好的一致性。该测压装置简单轻便，且患者无需使用碘对比剂及接受辐射暴露。此外，该方法的直接测量结果可能比HVPG更准确，但该试验没有与金标准对比，其准确性有待考证。

1.2 胃静脉曲张 与食管静脉曲张(esophageal varices，EV)相比，胃静脉曲张(gastric varices，GV)发生率低，但其出血危险性及复发率却较高。普通内镜并不能准确判断黏膜下病变，有研究发现普通内镜疑似GV的病例中有25%为间质瘤或肥厚性胃炎等其他黏膜下改变[10]，而EUS在GV的诊断中具有独特的优势。另一方面，由于GV可呈网状分布，解剖结构复杂，套扎等局部机械干预并非总能起效，其内镜治疗的主流手段是采用组织粘合剂注射。尽管成功的内镜下组织粘合剂注射可迅速止血，但大出血时，胃腔积血和血凝块影响视野，增加了操作难度。而EUS可凭借低回声血管腔影对曲张静脉进行定位，从而精确递送组织粘合剂至目标血管。Romero-Castro等[11]在EUS引导下将组织粘合剂与碘油(1 ∶1)混合注入胃底位于固有肌层的穿支静脉入口，曲张静脉根除率达到100%(5/5)。一项单中心队列研究显示，40例EUS引导组织粘合剂注射治疗GV的即时止血率达到100%，无栓塞等严重并发症发生，而对照组采用普通内镜完成组织粘合剂注射治疗的成功率为94%(45/48)，且发生2例异位肺栓塞[12]。

然而，EUS识别穿支静脉困难且耗时，限制了其在临床中的广泛应用，且穿支静脉分为传入性和传出性，注射前应先正确判断血流方向，若向传出血管注射组织粘合剂可能会增加栓塞风险，因此，采用EUS辅助注射的优势尚存在争议。一项单中心前瞻性队列研究显示[13]，普通内镜组(n=40)与EUS组(n=31)的GV再出血率比较，差异无统计学意义(23.7% vs. 7.7%，P>0.05)，两者中重度副反应发生率相似，其中EUS组出现肺栓塞2例、脾梗死 2例，普通内镜组有4例在注射时出血。尽管采用EUS辅助可以更有效地实现组织粘合剂精准血管内注射，较普通内镜下注射有更高的血管封闭率，且减少未封闭血管在排胶后再出血的风险，但EUS组更高的异位栓塞比例亦可能是血流方向判断失误所带来的不良影响。随着注射技术的进步，采用非碘油稀释方式(高渗葡萄糖、醇类硬化剂等)的三明治注射方法已证实可以有效提高注射后组织粘合剂凝固的速度并减少滞针并发症，大大降低异位栓塞的风险，在此基础上采用EUS辅助注射可能减少判断血流方向的必要性，但尚需要严格设计的研究证实。

EUS引导线圈栓塞治疗是一种新的治疗方法。一项多中心队列研究发现，EUS引导下注射组织粘合剂组的GV闭塞率(18/19，95%)与线圈组(10/11，91%)差异无统计学意义(P>0.05)，但组织粘合剂组达到完全闭塞的重复治疗率是47.4%，线圈组只有36.4%[14]。由于采用线圈治疗成本和技术要求均更高，在临床上尚未得到推广。目前采用的线圈由合成纤维覆盖，可促进胶体凝集并提供支撑，在肝素化血液的体外模型中，放置线圈后注射组织粘合剂可迅速形成凝块，组织粘合剂均附着于线圈，容器中无组织粘合剂残留[15]。由于联合线圈注射组织粘合剂可以在较小的组织粘合剂用量下实现有效的血管封闭，也能相应降低异位栓塞和排胶溃疡再出血的风险，因此，在EUS引导下联合组织粘合剂、线圈治疗GV可能成为一种新的治疗方向。

因EUS可以在食管腔内通过超声准确判断GV位置，已出现EUS辅助下经食管穿刺GV的技术。在此穿刺路径下，注射针经食管和胃壁肌层后进入曲张血管，借助肌层的强力收缩，有效避免穿刺后注射部位出血；同时，采用此方法注射时，内镜在食管仍保持正位，降低了胃腔内倒镜操作技术难度，减少了注射时组织粘合剂和内镜的接触，减少内镜损伤；且操作过程不受胃内容物的影响，对急诊止血更为有利。Binmoeller等[15]在EUS引导下对GV患者行经食管入路注射组织粘合剂与线圈，结果表明急性止血率100%(30/30)，所需的组织粘合剂剂量较单用组织粘合剂注射组减少41.7%，且术后无相关并发症。但该研究为回顾性队列研究设计，缺乏对照组，仍需进行随机设计的前瞻性试验以确定该方法能否提高治疗的安全性和有效性。

组织粘合剂注射是治疗GV的一线方案，但存在栓塞、组织粘合剂溃疡等风险。早在20世纪90年代即有研究认为[16-17]，内镜下注射凝血酶治疗曲张静脉操作简单、效果显著，且未出现栓塞、黏膜溃疡等并发症，可作为组织粘合剂的替代方法。凝血酶将可溶性纤维蛋白原转化成不溶性的纤维蛋白，网状的纤维蛋白中沉淀其他血液成分形成凝血块，达到止血和闭塞曲张静脉的目的。目前英国医疗机构仍将内镜下注射凝血酶作为重要的GV治疗方法，大部分研究虽无重大并发症的报道，但入选样本均较少，是否形成远处、播散性血栓未得到证实。2014年，一项回顾性研究纳入23例接受凝血酶注射治疗的GV患者，平均476 d的随访期内无并发症发生，但1年再出血率达到35%[18]。Frost等[19]认为该治疗方法再出血率高的原因在于无法准确将凝血酶注入曲张静脉，而EUS有助于锚定目标血管并评价治疗后静脉内血流量，可降低再出血率，通过EUS选择“供养血管”，平均每例注入4 293 IU凝血酶，以多普勒超声检查显示没有血流为终点，结果表明曲张静脉闭塞率达到87.5%(7/8)，平均随访545 d无再出血。但是，目前国内所能查阅到的凝血酶说明书均明确表示禁止血管注射，该技术缺乏在国内应用的资料。

1.3 食管静脉曲张 EV的内镜治疗方法主要包括套扎和硬化剂注射，但存在复发率高、并发症多的缺点。EUS引导下硬化剂注射治疗是否能改善现状，目前的研究结果未能给出明确答案。2000年，Lahoti等[20]首次报道了EUS引导下向EV及穿支静脉注射硬化剂，5例患者在平均15个月的随访时间内未发生再出血。国内有学者认为[21]套扎治疗后序贯行EUS引导下硬化剂注射能有效减少复发率，该研究将EV套扎术后患者分为超声组(n=42)及胃镜组(n=49)，前者通过EUS显示残余EV及穿支静脉后在EUS引导下将硬化剂注入目标血管，后者仅对内镜下可见的残余曲张静脉注射硬化剂，结果超声组静脉曲张复发率明显低于普通内镜组(7.1% vs. 24.5%，P<0.05)。de Paulo等[22]的研究发现，普通内镜下硬化剂治疗与EUS引导下硬化治疗在消除EV时的平均疗程数和根除时间相似，最终结果没有统计学意义，其临床价值仍需大样本、多中心研究来进一步明确。

2 EUS在非静脉曲张性消化道出血中的作用

EUS在非静脉曲张性消化道出血中的应用报道多见于个案或病例总结，成功案例均是通过EUS确认供血血管并进行了有效的封闭。

Storm等[23]报道了1例普通内镜治疗失败的胃肠道间质瘤出血，通过EUS发现传入血管，注入2 mL组织粘合剂后止血成功，且治疗后胃肠道间质瘤的体积明显缩小。Levy等[24]报道了4例分别为Dieulafoy′s病、胃肠道间质瘤、十二指肠溃疡和胰腺出血的病例，均通过EUS识别病灶的供血血管，并通过注射组织粘合剂或无水乙醇成功止血，随访12个月均未再出血。除此之外，还有将EUS引导注射凝血酶用于治疗胰腺假性动脉瘤出血的报道。假性动脉瘤是炎症因子、消化酶所致的血管损伤，数字减影血管造影联合线圈栓塞是金标准治疗方法，但在既往手术夹闭胃十二指肠动脉的病例中，血管内途径治疗很难实现，因此，作者通过EUS确定3例假性动脉瘤位置后注入凝血酶成功止血，随访1月无复发[25]。虽然目前没有足够的证据建议EUS引导下的血管治疗作为这些病例的首选，但EUS似乎为内镜治疗困难的非静脉曲张性消化道出血开辟了一个新的方向。

3 小 结

目前，大部分国内外研究报道对EUS引导的血管治疗持乐观态度，但现有文献缺乏大样本前瞻性随机对照试验的数据，导致该操作的有效性或安全性难以准确评估。同时，培养熟练掌握EUS技术所需的条件较苛刻，临床推广尚需时日。总而言之，EUS引导下的血管介入治疗符合微创理念，作为能发现责任血管的无创操作，在消化道出血的诊疗及随访上具有不可替代的优势，其在消化道出血的应用值得进一步深入探讨。