蔡 钢， 谢金容， 陈佳艺

（上海交通大学医学院附属瑞金医院放射治疗科，上海 200025）

乳腺癌术后放疗是早期乳腺癌综合治疗的重要环节。本文主要从保乳术后单纯乳房放疗、区域淋巴结放疗（regional nodal irradiation，RNI）、个体化放疗决策及Ⅰ期重建 （immediate breast reconstruction，IBR）术后放疗靶区的勾画更新4个方面来阐述。

保乳术后单纯乳房放疗

一、保乳术后全乳大分割放疗

保乳术后全乳放疗 （whole breast irradiation，WBI）可降低15.7%的10年复发率，并以4∶1的比例转化为乳腺癌生存获益[1]。经典的放疗方案为全乳50.0 Gy/25次，序贯瘤床补量10.0～16.0 Gy/5～8次，总疗程5～7周。长疗程不仅增加病人经济负担，也影响医疗资源的周转，从而限制保乳手术的普及。因此，在保证疗效和安全性的前提下缩短总疗程一直是研究的热点。

START pilot及START A以局部区域复发（local reginal recurrence，LRR）为终点推算乳腺癌组织的α/β为4.6 Gy[2]，提示乳腺癌组织增殖相对较慢、修复较快，对单次剂量敏感性更高，为保乳术后大分割放疗的探索奠定放射生物理论基础。加拿大研究发现，对于pT1-2N0病人，42.5 Gy/16次与50.0 Gy/25次的 10 年 LRR、总生存率（overall survival，OS）、远期乳腺组织及心肺不良反应差异均无统计学意义[3]。基于此，2011年ASTRO指南进行了更新：推荐≥50岁，pT1-2N0，无化疗的保乳病人接受42.5 Gy/16次的全乳大分割放疗 （hypofractionated whole breast irradiation，HF-WBI）[4]。 START A 及 START B 研究的10年随访结果分别证实，总量41.6 Gy/（13次·5周）与40.0 Gy/（15次·3周）方案在局部控制及安全性上并不劣于 50.0 Gy/（25次·5周）的经典方案[5]。因此，2018年ASTRO指南放宽了HF-WBI的适应人群，不再对年龄、分期及化疗与否进行限制，建议单纯 WBI优选 40.0～42.5 Gy/15～16 次的方案[6]。

目前，40.0～42.5 Gy/15～16 次的 HF-WBI已成为早期乳腺癌保乳术后放疗的主流方案。基于乳腺癌组织的低α/β值特点，更短疗程或更大单次剂量的超大分割方案逐渐受到关注。……