张博

（临汾市尧都区人民医院，山西 临汾 041000）

现在山西省推行的“医疗集团+”的一体化改革模式，就是整合县域医疗卫生资源（县级医院和乡镇卫生院社区卫生服务机构），组建一个独立法人医疗集团，向上加1个三级综合医院和1-2个三级专科医院牵头的医联体和专科联盟，提升医疗集团的整体医疗服务能力。我们今天探讨的县级医疗集团上承市级医联体，下启乡村卫生服务室和社区卫生服务站，是“医疗集团+”的一体化改革成败的关键，所以县级医疗集团运营管理的成功与否具有重要意义。

一、县级医疗集团内控管理中存在问题

（一）机构设置不完整，岗位分工不明确

在《行政事业单位内部控制规范（试行）》中规定，单位应当单独设置内部控制职能部门或者确定负责内部控制建设和实施工作的牵头部门，牵头部门一般应由各单位主管财务工作的部门担当。目前，大部分的县级医疗集团没有规定应该设置内部控制管理中心，也没有明确要求财务管理中心牵头负责内控工作，更没有要求设置内控专职人员。所以机构设置、岗位分工的空白，是事前控制失败的表现。

（二）忽视内控人才队伍建设，内部控制制度建设滞后

目前，内部控制师是在全球范围推广的唯一内控专业人才知识技能体系和职业资格认证的标准。具备此能力的内控师可以协助组织设计、执行和评估内部控制系统，可以协助管理部门设置控制流程等。但是，在县级医疗集团没有具备这种内部控制师能力的管理人才，充其量有个专职财务管理人员已经是很不错的了。所以没有专业人才的现状，决定了内控制度建设方面的相对落后与不足。

（三）电子信息技术没有充分运用

比如，内控管理工作停留在应付检查阶段，断章取义的准备一些反映皮毛问题的内控关注点，形成似有非无反映固定情况的内控报告。没有完备的内控系统、没有实施流程、没有内控执行记录、没有运用电子信息技术介入经济运行的技术手段，导致内控管理工作不力。

（四）内部审计没有形成制度化

最新的医疗单位内部审计规定，二级以上县级综合医院必须设置审计科，专职人员不得少于2人。但是关于县级医疗集团并没有明确的规定，没有必须设置内部审计中心的要求，没有从制度上确定内部控制必须接受内审中心的内部监督。

（五）财产保全措施不完整，导致国有资产流失严重

比如，在医疗集团整合过程中涉及医疗机构合并、分立的，不能严格执行资产管理制度，不能如实评估资产使用状况，随意报废，不能保护资产安全，被偷盗、毁损等现象时有发生。

二、县级医疗集团内控管理不力的原因

（一）内控环境松懈，内部控制体系薄弱

首先，表现在医疗集团的高层管理人员中。县级医疗集团是由若干县级医院和若干乡镇卫生院、社区卫生服务机构，联合组建的一个独立事业法人单位，集团理事长为集团法人代表，所属医疗单位的法人资格、单位性质、人员编制、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称不变。所以县级医疗集团先天具有的事业性、公益性特征，决定了她与企业集团的管理运行模式具有很大区别。但集团内部对资金管理的要求却大同小异。县级医疗集团的人、财、物统一管理，就恰如企业集团资金管理的“收支一体化”模式。就这一点而言，医疗集团财务管理需要类似企业财务管理中的财务总监或财务首席执行官等高级财务管理人员，或者说企事业单位高级管理层中的总会计师角色。然而，相关医改文件只要求三级以上综合医院必须设置总会计师，对县级医疗集团没有明确规定。

一般县级医疗集团会在副理事长中指定分管财务的高层领导，但副理事长大多是专家型的医院院长，对财务工作的管理基本达不到总会计师的管理效果。

其次，表现在机构设置及权责分配中。一般县级医疗集团都没有单设内控职能部门，没有负责内控管理工作的内控管理中心，没有必要的人力、物力支持，不能保证内部控制建设的有效开展和内部控制的有效实施。

再次，表现在内部控制评价机构的独立性不强上。一般县级医疗集团都没有单设内部审计中心，没有从内部对内控管理工作进行评价与监督的机构。或者即使有内审部门，也因人手不足、力量薄弱等原因无法有效履行内部监督作用。一般县级医疗集团的内部纪检监察部门发挥不了内部监督作用，对内控管理工作起不到促进作用。

最后，表现在外部监督的极端弱化上。一般县级医疗集团不会主动接受财政或审计部门的外部监督，更不会主动聘请第三方例如会计师事务所对其内控工作进行评价与监督。

（二）内部控制成本的增加，制约了内部控制制度的发展

单设内控部门，培养内控人才，整合信息系统，建设内控平台，这些都需要强有力的资金支持。一般医疗集团在投资初期马上不会有立竿见影的经济效益，所以很难保证有足够的资金保障。

三、县级医疗集团内控制度问题的解决策略

（一）增强内部控制制度建设意识

只有从思想上接受、理解，才能迅速行动起来。主管部门应对集团高层管理人员和关键岗位人员进行内控管理知识培训，提高其对内控管理的认识程度，增强集团的风险管理意识。集团高层只有知道内控建设的有用性，能预见到投入必有产出，定能带来经济效益和社会效益，才会自觉、自愿把内控工作提上日程来；关键岗位人员只有知道内控建设的针对性和目的性，才会防微杜渐，起到防范舞弊、预防经济犯罪的作用。

（二）从制度上保证内控部门的独立性

集团内控部门不能保证形式上和实质上的运行独立，是造成内部控制制度执行不力的主要原因。只有建立科学的内控组织体系，明确管理层、内控部门、责任部门的职责权限，才能从形式上保证内控管理的独立运营；只有将内控管理工作是否积极有效纳入集团绩效考核范围，并与收入分配制度挂钩，才能保证其实质上的独立性。因此我们应该建议相关部门尽快出台与医疗集团相关的内控政策，以保证内控工作的有法可依，有章可循。

（三）从制度上保证内外部监督的强制性

内、外监督部门对于医疗集团内控管理工作意义重大。通过制度保障，加强内外部监督的强制性，才能有效发挥内控的事前、事中、事后监督作用，才能对集团财务工作、重大投资等起到一定的监督作用。所以，我们应该建议相关部门尽快出台与医疗集团内控相关的内外部监督政策，以保证内控工作的有效进行。

（四）加强医疗集团会计人员队伍建设

集团财务管理人员由于受专业局限的影响，大部分的会计工作只停留在记账、算账、报账上。没有高素质的人才队伍，再好的制度也无法圆满地实施。因此，必须迅速培养集团财务管理人员，更新知识，使其能尽快适应新的岗位要求。

（五）建立岗位责任分离制

内控制度的有效实施必须保证不相容岗位相互分离，内控机构应对各岗位工作状况定期进行考核检查，力争职责明确，权责清晰，互相牵制，相互监督。唯如此，才能有效防范舞弊和预防腐败。

四、总结

县级医疗集团运营管理的好坏与否，在医疗改革中具有很重要的意义。我们只有加强内控制度建设，将各项内控工作落到实处，才能使医疗集团的经济运营和财务管理工作产生一个质的飞跃，这是造福千万病患的头等大事，功在千秋！