梁峙芒 张强

[摘要] 目的 通过对移动医疗用于妊娠期糖尿病患者产后延续护理的研究，探讨移动医疗在产后延续护理中的作用，为推行移动医疗提供理论依据。方法 选取2017年1—12月在该院住院分娩的妊娠期糖尿病患者240例为研究对象。随机分为两组：对照组120例，观察组120例。常规进行出院宣教及指导。观察组除常规进行出院宣教及指导外，另加入微信群进行干预。结果 ①观察组OGTT筛查率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;观察组OGTT异常率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。②观察组产后42 d、3个月及6个月空腹血糖明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;观察组产后42 d、3个月及6个月糖化血红蛋白水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。③观察组体重下降在产后42 d、3个月及6个月均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 通过移动医疗进行产后延续护理，可提高产后糖筛查率，降低糖筛查异常率，降低空腹血糖及糖化血红蛋白水平，可促进产后体重下降，有利于妊娠期糖尿病妇女的产后康复。

[关键词] 移动医疗;妊娠期糖尿病;延续护理

[中图分类号] R47          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）10（b）-0123-04

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus， GDM）是指妊娠期新发生的或新发现的任何程度的糖耐量异常[1]。妊娠期糖尿病是常见的妊娠期并发症，可造成母儿不良结局，如妊娠期高血压、子痫前期、羊水过多、巨大儿、早产、胎儿畸形及胎死宫内等。大部分妊娠期糖尿病患者在产后糖耐量可恢复正常[2]，然而越来越多的研究表明妊娠期糖尿病妇女产后患病风险增加。妊娠期糖尿病妇女在产后的第一个十年内有20%～70%发展成为2型糖尿病（T2DM）[3];妊娠期糖尿病妇女发生心血管疾病的风险至少是没有妊娠期糖尿病妇女的两倍[4];妊娠期糖尿病妇女患代谢综合征及产后抑郁的风险也增加[5]。因此，重视妊娠期糖尿病妇女的产后管理，及时进行干预，以减少2型糖尿病、心血管疾病及代谢综合征等疾病的发生，对于提高人们生活质量，提高人口素质具有重要意义。然而在临床工作中，大多数医护人员关注的重点在于妊娠期糖尿病患者在孕期对母儿的不良影响，对于产后的管理尚不够重视。目前，随着医疗模式的转变，延续护理得到快速发展并广泛应用于护理工作中。延续护理是指当患者在不同环境（如从医院到家庭）转移时采取一系列措施以保证护理的协调性和延续性[6]。延续性护理是整体护理的一部分，可以使护理持续很长时间，可以通过家庭访视、电话随访和督导提高患者的自我护理能力，减少再住院率和提高生活质量。该研究利用移动医疗对2017年1—12月在该院分娩出院的120例妊娠期糖尿病患者进行延续护理管理，探讨其作用，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

收集在该院住院分娩的妊娠期糖尿病患者240例为研究对象。纳入标准参照妇产科学诊断标准[7]。将240例研究对象随机分为两组：对照组120例，观察组120例。所有孕妇年龄为22～44岁，观察组年龄平均为（31.6±0.3）岁，对照组年龄平均为（30.8±0.4）岁，两组年龄相比差异无统计学意义（P>0.05）;所有患者均终止妊娠，观察组终止妊娠孕周平均为（39.1±0.4）周，对照组终止妊娠孕周平均为（38.8±0.2）周，两组终止妊娠孕周相比差异无统计学意义（P>0.05）。排除标准：孕前糖尿病、合并妊娠期高血压疾病者除外，所有入组孕妇均签署知情同意书，并由该院伦理委员会批准。

1.2  方法

按出院时间将研究对象随机分为两组：对照组120例;观察组120例。

（1）对照组：常规进行出院宣教及指导，嘱患者母乳喂养、继续监测血糖。

（2）观察组：常规进行出院宣教及指导，另外加入微信群进行干预：①将该组患者共同建立一个微信群;②每周推送妊娠期糖尿病知识：妊娠期糖尿病的病因、发病机制、妊娠期糖尿病在孕期对母儿的影响、产后对母体的影响、产后筛查内容、产后血糖监测、妊娠期糖尿病产后与2型糖尿病、心血管疾病及代谢综合征的相关性等;产后母乳喂养、乳房护理、体重管理等;③每人每天进行日志记录，包括血糖监测、体重管理、饮食及运动，护士可以实时看到个体化记录情况，根据需要进行指导;指导产妇进行每日空腹血糖监测，血糖控制标准不同于妊娠期糖尿病标准，而是参考未孕正常人标准，并详细记录，对于不能坚持监测血糖者，给予提醒，根据血糖情况，可酌情间断监测;给予饮食指导及运动，对于产后早期可在家行室内运动，例如产妇体操、瑜伽等;定期测空腹体重，对于产后体重增长过快者，给予指导;指导正确哺乳及乳房护理;讲解产后进行糖筛查的必要性及重要性，建议所有产妇产后42 d复查时行OGTT筛查，对于OGTT异常者，给予进一步饮食及运动指导，监测血糖，控制体重;对于OGTT正常者，建议控制合理体重，推薦以后每1～3年进行再次糖筛查，以减少长远期并发症;④于产后42 d、产后3个月及产后6个月各做一总结。

（3）两组患者均于产后42 d复查，并记录当天空腹血糖、糖化血红蛋白、体重及OGTT结果;产后3、6个月分别测量患者的空腹血糖、糖化血红蛋白及体重。

1.3  统计方法

所有数据录入计算机，用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者产后42 d糖筛查率比较

所有妇女均来该院行产后42 d复查，但糖筛查（OGTT）率明显不同。观察组OGTT筛查率（79.17%）明显高于对照组（52.50%），差异有统计学意义（P<0.01）;观察组OGTT异常率（10.53%）明显低于对照组（23.81%），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  两组妇女产后42 d、3个月及6个月空腹血糖及糖化血红蛋白情况比较

观察组产后42 d、3个月及6个月空腹血糖明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;观察组产后42 d、3个月及6个月糖化血红蛋白水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.3  两组患者产后42 d、3个月及6个月体重下降情况比较

观察组体重下降在产后42 d、3个月及6个月均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。

3  讨论

移动医疗（mobile health，mHealth）是指利用移动装置进行医学和公共健康服务[8]，是信息技术在健康领域的应用。随着信息技术的飞速发展，移动医疗已深入到医学的各个领域，可用于慢性病的管理、健康教育及延续护理等。延续护理是护理的延伸，从住院期间扩展到出院后，可给出院后患者提供健康教育及护理，以提高患者的自我管理和自我护理能力。妊娠期糖尿病是产科常见的并发症，可增加巨大儿、新生儿低血糖和高胆红素血症、剖宫产率、子痫前期和胎死宫内的风险[9]。尽管大部分妊娠期糖尿病患者在产后糖耐量可恢复正常，但研究发现有妊娠期糖尿病史的妇女与没有妊娠期糖尿病的妇女相比，患2型糖尿病的风险增加7倍;长期随访发现50%的妊娠期糖尿病妇女在20年内发展成2型糖尿病[10]。2型糖尿病可导致视网膜病变、神经病变、心血管疾病及糖尿病肾病等多种并发症，给患者个人、家庭及社会带来沉重负担。因此，及早诊断糖尿病，及早进行干预与治疗，降低糖尿病并发症，对于提高人们生存质量、节约社会医疗资源具有重要意义。鉴于有妊娠期糖尿病史的妇女患2型糖尿病的风险增加，美国糖尿病协会（ADA）[11]推荐妊娠期糖尿病妇女产后4～12周进行OGTT筛查;美国妇产科医师协会（ACOG）[12]也推荐妊娠期糖尿病妇女产后4～12周进行OGTT筛查。我国颁布的《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》[13]推荐所有GDM妇女在产后6～12周行OGTT;《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[14]也推荐GDM妇女产后6～12周行75 g OGTT评估糖代谢状态。产后进行OGTT筛查非常重要，不仅可以及早诊断糖尿病及糖耐量异常，而且能给这些人群提供预防措施以降低将来发生心血管及肾脏疾病的风险。但是，在实际临床工作中，产后糖筛查率很低，约有一半的妊娠期糖尿病妇女没有进行糖筛查[9]。该研究显示：观察组妇女糖筛查率为79.17%，明显高于对照组。对照组妇女是在常规护理下的产后筛查，糖筛查率为52.50%，也就是说大约一半的妇女进行了产后糖筛查。观察组采用基于移动医疗的延续护理，对妊娠期糖尿病妇女进行出院后健康教育、指导及督促，因此糖筛查率明显提高，这说明基于移动医疗的延续护理可以提高糖筛查率。分析原因可能为：①利用移动医疗对妊娠期糖尿病患者出院后进行延续护理，定期推送妊娠期糖尿病的病因及发病机制、产后行OGTT的必要性和重要性，妊娠期糖尿病与2型糖尿病及心血管疾病的相关性，提高妇女对产后糖筛查的认识，因此提高了产后糖筛查率;②移动医疗不同于集中讲课和门诊，不受医务人员工作时间、地点的影响，患者可随时获得信息，并且可以互动，随时解疑答惑，因此能掌握更多的知识，从而有更好的依从性，因此有更多的人进行了糖筛查，提高了糖筛查率。

该研究发现观察组OGTT异常率（10.53%）明显低于对照组（23.81%），这说明通过移动医疗进行延续护理，对妊娠期糖尿病妇女产后进行饮食及运动管理，并监测血糖，可以有效降低糖筛查异常率。糖筛查异常包括：糖尿病、空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）[2]， 空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损称为糖尿病前期。研究发现产后早期空腹血糖受损和（或）糖耐量受损是患2型糖尿病的高危人群，其中约50%在产后5年内发展成为2型糖尿病[15]。因此，妊娠期糖尿病妇女产后早期进行生活方式干预具有重要意义。该研究利用移动医疗在妊娠期糖尿病妇女出院后即进行健康教育，进行饮食及生活方式的干预，督促其进行血糖监测，并给予个体化指导，因此降低了糖耐量异常率。推测可能因为这些妇女处于产后早期，其中一些糖尿病前期的患者尚处于早期阶段，血糖接近正常阈值，因此恢复到正常血糖比较容易，给予较少的干预即可使血糖恢复到正常值[16]，因此糖筛查异常率较对照组明显降低。

该研究还显示：观察组产后42 d、3个月、6个月空腹血糖及糖化血红蛋白水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。这说明通过移动医疗进行延续护理，可减低患者的空腹血糖水平和糖化血红蛋白水平。尽管大部分妊娠期糖尿病妇女在产后血糖可恢复正常，然而与没有妊娠期糖尿病的妇女相比，其在以后的生命中发展成为2型糖尿病的风险增加。即使在产后血糖正常的妇女，在5～12年后也可显示出β细胞功能及胰岛素分泌功能受损。因此，不仅对糖筛查异常的妇女进行生活方式干预，以降低血糖和糖化血红蛋白水平，对产后糖筛查正常的妇女也需要同样干预，以预防或延缓2型糖尿病的发生。

育龄妇女处于体重增加的高风险期，产后体重保留是产后时期的特征，也是育龄妇女肥胖的主要原因[17]。有研究[18]表明分娩后体重保留或增长是妊娠期糖尿病妇女发展成为2型糖尿病的独立危险因素，2型糖尿病的发生率随着体重的增加而增加;产后体重下降可以减少妊娠期糖尿病妇女发展成为2型糖尿病的風险。因此减轻体重是妊娠期糖尿病妇女分娩后预防糖尿病的一项重要目标。然而对于产后妇女，减轻体重非常困难，没有意识到超重和肥胖的危害性、缺少时间、疲惫、经济限制、哺乳以及照护婴儿等都限制了产妇的饮食及运动，影响了产后体重减轻。该研究显示：观察组体重下降在产后42 d、3个月及6个月均明显高于对照组，说明移动医疗可以促进患者减轻体重。该研究利用移动医疗推送产后体重保留或肥胖的危害性，讲解产后体重保留或肥胖与糖尿病、心血管疾病等的相关性，督促患者定期称重，对于体重增长过多或保留者，给予个体化饮食及运动指导，从而使妊娠期糖尿病妇女产后体重下降明显，有利于预防或延缓将来2型糖尿病的发生。

综上所述，通过移动医疗对妊娠期糖尿病妇女进行产后延续护理，可提高产后糖筛查率，降低糖筛查异常率，降低空腹血糖及糖化血红蛋白水平，可促进产后体重下降，有利于妊娠期糖尿病妇女的产后康复，有利于防止和延缓将来2型糖尿病的发生。该研究利用移动医疗进行延续护理持续到产后6个月，而妊娠期糖尿病产后患病的时间多在产后5～10年，甚至时间更长，因此采取有效的长期延续护理，减少远期糖尿病及心血管病的发生，提高生存质量及人口素质，节约医疗资源，是妊娠期糖尿病妇女产后管理的一个重要课题，值得进一步深入研究。

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（收稿日期：2019-07-17）