彭莹莹 熊巨洋 黎相麟 贾二萍 蒋明珠 沈 晓

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉 430030

随着社会经济发展，人民生活水平提高，人口预期寿命延长，我国人口老龄化问题日益严峻。2016年国家统计局最新数据显示，我国60岁及以上人口为 2.30 亿，占总人口16.14%[1];预计到 2020年，我国老年人口将达到 2.55亿[2]，2050年将增至5亿[3]。第五次卫生服务调查显示，我国60岁及以上患慢性病的人口已突破1亿，老年人慢性病的总患病率为54%，平均每年住院日为27.43，次均住院总费用为2 618.16元[4]，这提示老年群体是患慢性疾病的高危人群，疾病负担较重，严重影响老年人的生命健康与生活质量。

近年来，在“健康中国”战略背景下，我国政府逐渐开始重视老年慢性病管理工作，其中《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》提出要加大财政投入，推动医养结合发展，促进老年人功能性健康的维持和生活质量的提高。今后老年慢性病防控与管理需更具针对性，卫生政策的制定与优化必须基于循证研究。而目前研究多针对于慢性病管理的模式、运作机制[4-8]，鲜有以患者为中心的就医偏好研究。因此，本文运用离散选择实验分析城市社区老年慢性病患者医疗卫生服务利用偏好，为合理引导就医、开展老年患者社区慢性病管理提供政策参考。

1 对象与方法

1.1 概念界定

慢性病是对一类起病隐匿、病程时间长且不易治愈,缺乏明确的传染性生物病因证据或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。[9]

本次调查中将轻度慢性病定义为让人偶感不适，但即使在未就医的情况下也不会严重影响日常生活的慢性疾病。重度慢性病定义为严重影响日常生活，就诊后可能延长生存时间和提高生命质量的慢性疾病。

1.2 调查对象

通过分层随机抽样的方式，按照地理位置与经济发展水平，抽取中国东部的江苏省、上海市，中部的湖北省、河南省，西部的四川省、贵州省作为调研地点。每个省选择省会级城市按社区卫生服务中心规模各抽取6个社区卫生服务中心，每个社区卫生服务中心按便利随机抽样法抽取60名居民进行问卷调查，共收集问卷2 160份，有效问卷2 019份，有效应答率为93.5%。经过筛选，本文将患慢性疾病且年龄在60岁及以上的城市居民作为研究对象，共计372人。调查对象满足：60岁及以上，患有慢性疾病，调查区域常住人口，知情同意并自愿接受调查。

1.3 问卷调查

参考相关文献研究得到影响居民医疗服务利用的主要因素，结合专家意见和预调查结果，自行设计离散选择实验调查问卷。本研究确定纳入离散选择实验的5个属性变量为医疗服务模式(专科和全科服务)、医疗服务类别(中医、西医和中西医结合服务)、意愿支付费用、就医距离、医生注册类别，并明确各影响因素的表达方式和确切含义(表1)。影响因素的数量和水平决定了离散选择实验问卷的设计，根据排列组合原理组合出2×3×3×2×2=72种就医选择。本研究采用SPSS22.0统计软件对以上组合进行正交化设计，剔除不合理和类似选项，最终在问卷中体现了具有代表性的32组选项。为确保受访者具有依从性，设定每个选择集包含两组选项，共形成16个选择集，2种问卷，即每份问卷包含8个选择集。调查问卷内容主要设计为四大部分：人口学基本信息、医疗保险和医疗费用支出、健康水平、偏好测量(离散选择实验问题)，其中偏好测量包含轻度患病和重度患病两种假设条件(表1)。

1.4 统计学方法

表1 问卷信息组成及其编码

对原始数据进行录入、清洗检查，利用Microsoft Excel 2013软件建立数据库，运用软件Stata12对数据进行分析。本研究使用asclogit命令构建混合logit模型，在混合logit模型中，个体选择项所获得的效用能够被分解成固定效用、随机效用和误差部分[10]，可以表示为：

其中，X′ijβ为固定效用，εij为随机效用，ξij为误差项。与多项 logit模型及嵌套logit模型相比，混合logit 模型的效用函数增加了误差部分，误差项ξij允许选择项之间存在相关性，可以满足个体之间是不同质的，使得混合logit 模型摆脱了IIA假设(独立不相关假设)的束缚。[11]同时混合 logit 模型可以捕捉到选择项的不可观测效用，能够体现不同决策者的偏好特点。[12]而与此同时，国外最新的研究也陆续采用混合logit模型分析离散选择实验以解决偏好异质性的问题。因此，本研究采用混合logit模型来分析老年慢性病患者在不同程度慢性病假设下对医疗服务的偏好选择，测量各预测变量对就医行为的影响程度，分析城市老年慢性病患者就医偏好的主效应。P<0.05说明属性变量具有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性病患者基本情况

在本次调查中患有慢性病的城市老年人372人，男女比例为1∶1.8。调查人群的文化程度以中学及中专为主，占44.3%，其次是小学及以下的学历占43%。调查人群以已婚人群为主，占84.1%。老年慢性病患者退休人群占一半以上；97%的居民参加了各种形式的医疗保险。

在老年慢性病患者中，只患有一种疾病的患者占54%，患有两种及以上的慢性病占46%。而在疾病负担方面，超过一半的老年患者认为所患疾病的经济负担较重(表2)。

表2 慢性病患者基本情况描述性分析/人，%

注：年龄、家庭人均收入的统计值包括中位数和四分位距。

2.2 城市老年慢性病患者就医行为偏好分析

2.2.1 轻度疾病假设下城市老年慢病患者就医偏好

在轻度疾病情况下，城市老年慢病患者更愿意就近看病(β=-0.338)，选择就近看诊是选择距离较远看诊概率的1.39倍；相对于中医服务，城市老年慢病患者更倾向于看西医服务(β=0.334)，选择西医服务是选择中医服务的1.40倍。其次会更倾向于看中西医服务(β=0.189)，选择中西医结合服务是选择中医服务的1.21倍，研究对象对纯中医利用偏好较弱；从就医费用上，相对于200元、300元的费用水平，研究对象更倾向于选择最低的费用水平(β=-0.005)。随着费用每增加一个等级，老年慢性病患者选择此方式的概率将会下降0.06%；在轻度患病假设下，慢病患者更倾向于看普通医生(β=-0.152)，选择普通医生的概率是选择专家的1.16倍(表3)。

表3 轻度疾病假设下医疗服务利用偏好分析

注：*P<0.01

2.2.2 重度疾病假设下城市老年慢病患者就医偏好

在重度疾病假设下，患者会更青睐看专家(β=0.615)，选择看专家的概率是选择普通医生的1.85倍；而在医疗服务类别上，相对于中医服务，老年慢病患者更偏好于选择西医服务(β=0.551)，选择西医服务是选择中医服务的1.74倍。其次会偏好接受中西结合的服务类别(β=0.384)，选择中西结合医服务是选择中医服务的1.47倍；偏好接受专科服务(β=0.220)，选择专科服务的概率是选择全科服务的1.25倍；偏好接受较低的就医费用(β=-0.003)，随着费用每增加一个等级，老年慢性病患者选择此方式的概率将会下降0.02%。城市老年慢性病患者在重度疾病假设下不考虑就医距离远近(表4)。

表4 重度疾病假设下医疗服务利用偏好分析

注：*P<0.01

2.3 城市老年慢病患者不同疾病程度假设下各属性的支付意愿分析

对于城市老年慢性病患者来说，在轻度患病假设的情况下更倾向选择西医服务，并且倾向于就近诊疗。在就医过程中，患者从小于30分钟就医吸引到大于30分钟就医，需要补贴67.6元。相对于中医服务，老年慢性病患者宁愿多支出66.8元选择西医服务，宁愿多支出37.8元选择中西医结合服务；将患者从看普通医生吸引到看专家需要补贴患者30.4元，即患者更偏好看普通医生(表5)。

而在重度患病的假设下，老年慢病患者最看重医生类别这一因素，慢病患者只有接受205元的补偿时才会愿意从看专家变为看普通医生。服务层次上，将患者从看专科吸引到看全科需要补贴患者73.3元；服务类别上，慢病患者更加偏好看西医。相对于中医服务，老年慢病患者愿意多支出183.7元选择西医服务，愿意多支出128.0元选择中西医结合服务。

表5 轻度、重度疾病假设下各因素的支付意愿/元

3 讨论与建议

3.1 城市老年慢病患者偏好接受西医服务，对中医药服务利用不足

数据结果表明，无论是在轻度慢性疾病还是重度慢性疾病的假设条件下，城市的老年慢病患者都更偏好去看西医，其次为中西医结合的医疗服务类别。城市老年慢病患者愿意多支付一定数额的钱而去选择西医或者中西医服务，对纯中医服务的偏好较弱。而在实地调研中，部分受访者表示自己并不相信中医服务，认为中医是伪科学，治疗疗程长，效果和费用难以估计。同时文献研究发现，在基层卫生服务中存在中医医师与中医医疗设备配备不足、中医药服务质量弱化等问题。[13-15]这表明造成城市老年慢性病患者对纯中医服务利用偏好较弱的原因包含供需双方两个层面，需要从医疗服务供需两个视角来进行引导与激励。[16]

而社区卫生服务重视预防与综合性保健服务，宜推行简便技术，提倡实用疗法。目前，在我国经济水平与卫生资源有限的情况下，中医药“简、便、廉、验”的大众化特色便于在社区卫生服务中推广使用。[17]因此，要充分发挥中医药在社区慢性病医疗服务中的优势，一方面，政府应当积极为基层中医药发展提供财政与政策支持，引导中医技术人才下沉，完善基层中医药发展的硬件设施，提高社会医疗保险中中医药的报销比例[18]；另一方面，有关部门应积极宣传与引进中医慢性病防控的服务方式，发挥中医药特色优势[19]，增强对基层中医药的资金投入[20]，积极完善中医药基层医疗服务能力，充分发挥中医药对老年人慢性病的预防、控制作用。

3.2 城市老年慢病患者的就医偏好符合“小病在基层，大病去医院”的分级诊疗模式

在轻度疾病假设条件下，城市老年慢性病患者更偏好看普通医生，在就医时对于看专科还是全科并没有显著性的偏好，更偏好就近看病、接受低价的医疗服务；而在重度疾病假设条件下，慢性病患者更偏好接受专科服务，同时最看重知名度这一因素，不会过多考虑距离与经济费用的影响。表明在重度疾病情况下，经济因素成为影响老年慢病患者就医选择的次要因素，而优先考虑医疗服务的质量、安全性。

由此可见，老年人慢病患者的实际医疗需求与我国政府医疗领域“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的改革方向是相吻合的。建议着眼于慢性病患者不同疾病程度下的就诊需求，完善慢性病的分级诊疗制度，优化医疗资源配置，提高利用效率。[12]如提升基层服务能力，重视全科医疗服务的建设，提高轻度慢性疾病诊疗的可及性；在三级甲等医院加强重度慢性疾病学科培养，重点解决疑难杂症，有效推行双向转诊。

3.3 城市老年慢病患者偏好接受较低的医疗服务价格

不论轻度还是重度疾病假设，城市老年慢性病患者均偏好接受较低的服务价格。即无论是在社区卫生服务中心看小病，还是去三级甲等医院看重病，老年慢病患者都希望能够获得较为低廉的医疗服务价格。自改革开放以来，“看病贵”一直是我国医改面临的重大挑战，而另一面则是相对于医生而言过低的收入水平。两种矛盾现象的背后是我国医疗服务市场价格机制杠杆的失灵与医生薪酬制度设计中偏颇的价值导向。医生通过隐性价格机制来寻求自身利益，由此导致了“大处方”、“收红包”等现象的发生，继而使得患者不得不承受较高的医疗费用，同时也带来了诸多潜在的医疗安全问题。[21]因此在发展基层医疗服务时，应从制度层面出发，设计以患者为中心的基层医生薪酬制度，以患者治疗效果与体验为导向激励基层医务人员，加强继续教育与培训，在实现医务人员内在需求的同时保证基层医疗服务能力的质量。[22]另一方面，在完善医疗服务市场价格机制的基础之上，应突出慢性病预防与控制管理工作中基层卫生服务的重要性，加大财政补贴与价格机制的合理引导。在基层医疗服务中实行差别化的价格定价和医保结算政策，通过纵向资源整合、构建医联体平台，引入慢性病治疗与护理的优质人才[23]，提高医疗服务技术能力，使得基层医疗机构有更多慢性病诊疗的政策优势，吸引老年慢性病患者到基层就医，降低患者的疾病经济负担。

4 创新与不足

国外最新的研究陆续采用Mixed Logit模型分析离散选择实验[24]，国内的相关方法运用较少。而本研究采用Mixed Logit模型进行离散选择实验，对全国东中西三大经济区域的社区卫生服务中心进行分层随机抽样，从医疗服务模式、医疗服务类别、意愿支付费用、就医距离、医生类别5个属性因素研究城市老年慢性病患者就医行为偏好，本研究对于指导基层慢性病管理具有实际意义。但由于调查人员的解释可能和调查对象的理解存在偏差[25]，同时离散选择实验测量的是人员的偏好和意愿而非实际的选择[26]，可能与真实偏好、选择存在一定偏差。未来研究需进一步探究离散选择实验预测结果和人员实际的选择结果是否一致，同时可以扩大抽样地区，结合机构信息等潜在影响因素进行进一步分析，得出更加完善的政策建议。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。