龚敏，王桂良，林秋满，邱萍，徐林芳，韩明，李兴，文剑波

肝硬化是各种慢性肝炎疾病的最后发展阶段，在细胞因子及免疫反应的参与下，肝组织弥漫性纤维化、细胞外基质合成与降解失衡、假小叶和再生结节形成，晚期常出现脾功能亢进和门脉高压，继发感染、腹腔积液、肝性脑病、癌变和上消化道出血等并发症。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症，也是肝硬化患者的主要死亡原因之一［1］。目前治疗肝硬化所致上消化道出血的方法包括药物治疗、内镜下套扎和注射硬化剂或组织黏合剂、三腔二囊管压迫止血等，而应用降低门脉压力药物是内镜治疗前的重要措施。生长抑素和特利加压素是降门脉压力的经典药物，对食管胃底静脉曲张破裂出血有较好的疗效［2-4］。本研究采用析因设计，应用随机对照研究方法比较生长抑素和特利加压素单用或联用方案结合内镜处理治疗食管胃底静脉曲张破裂出血效果的疗效和安全性，并运用药物经济学分析方法，对其成本-效果进行分析，为临床合理用药和科学决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月—2018年8月南方医科大学附属萍乡医院收治的初次肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血住院患者173例为研究对象。诊断标准：（1）既往有肝硬化病史，曾行胃镜检查诊断为食管胃底静脉曲张；（2）既往史未知，床旁超声诊断为肝硬化，急诊胃镜诊断为食管胃底静脉曲张破裂出血。排除标准：（1）有胃镜操作禁忌证；（2）存在胃溃疡等非食管胃底静脉曲张破裂出血；（3）伴有肝癌或其他影响生存率的严重疾病；（4）既往接受过内镜治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血。纳入患者年龄（55.6±15.9）岁，其中肝炎后肝硬化88例、酒精性肝硬化66例、胆汁淤积性肝硬化19例。在内镜治疗前，根据随机对照表将患者随机分为四组：空白对照组（n=40）、生长抑素组（n=46）、特利加压素组（n=45）、生长抑素+特利加压素组（n=42）。四组患者的年龄、性别构成、Child分级、静脉曲张类型、静脉曲张程度、估计出血量比较，差异无统计学意义（P＜0.05，见表1）。所有患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 实验设计 采取2×2析因设计，A因素（生长抑素）和B因素（特利加压素）各有两个水平：用（+）和不用（-），共四组。

1.2.2 内镜处理前治疗 空白对照组：给予基本治疗，包括质子泵抑制剂抑酸、抗生素预防感染及一般止血药，必要时输血等；生长抑素组：在基本治疗基础上，给予生长抑素（武汉华龙生物制药有限公司）250 μg静脉注射后以250 μg/h持续静脉泵入，持续2 d；特利加压素组：在基本治疗基础上，给予特利加压素〔辉凌制药（中国）有限公司〕首剂静脉注射2 mg治疗，然后间隔4 h静脉注射1 mg持续2 d；生长抑素+特利加压素治疗组：在基本治疗基础上，给予生长抑素250 μg静脉注射后以250 μg/h持续静脉泵入，特利加压素首剂静脉注射2 mg 治疗，然后间隔 4 h 静脉注射 1 mg，持续 2 d。各组患者在治疗48 h后行内镜下治疗。

本研究价值：

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症，主要治疗方法是内镜处理和应用降低门脉压力药物，生长抑素和特利加压素是降门脉压力的经典药物，本研究阐明了生长抑素和/或特利加压素联合内镜处理均能有效治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，促进曲张静脉消失，在取得同等效果的情况下，生长抑素成本最低，特利加压素次之，生长抑素+特利加压素最高，二者联用后没有交互作用，不能进一步提高疗效。本研究证明了内镜联用生长抑素或特利加压素治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的必要性，但生长抑素和特利加压素不必要联合应用。

1.2.3 内镜处理

1.2.3.1 组织黏合剂注射 对食管胃底静脉曲张和胃底静脉曲张患者行组织黏合剂注射。采用日本OlympusGIFQ260胃镜，根据胃底静脉曲张的程度选择注射1～3点。组织黏合剂注射剂量根据曲张静脉直径决定，曲张静脉直径1 cm时选择l ml组织黏合剂，曲张静脉直径每增加l cm组织黏合剂剂量增加0.5～1.0 ml。选择好静脉注射点，注射针内预充50%高渗葡萄糖（中国大冢制药公司）2 ml，将注射针刺入曲张静脉内注射，然后迅速注入组织黏合剂（α-氰基丙烯酸正丁酯康派特医用胶，北京瞬康医用胶有限公司）1.0～4.0 ml，再次注入50%高渗葡萄糖或聚桂醇2 ml，将注射针管内的组织黏合剂全部注入，将针尖退回针鞘后，以针鞘前端压迫注射点5 s，判断静脉是否变硬，若没有变硬或拔针后发生再出血，则给予第2次注射。

1.2.3.2 内镜下套扎术 对食管胃底静脉曲张和食管静脉曲张患者行内镜下套扎术。采用日本OlympusGIFQ260胃镜，美国Cook公司的MBL-6-F型六环套扎器，常规胃镜观察食管胃底静脉曲张的程度、范围、数量、血栓、红色征及有无活动性出血等，退镜后安置连环套扎器，自食管齿状线上方开始，自下而上呈螺旋形套扎。若发现出血点或血栓头，则在出血位点的下方进行套扎，每条曲张静脉的相邻套扎点距离为1.5～2.0 cm，根据食管胃底静脉曲张程度每根静脉结扎1～2点，每例患者共4～12点。

1.2.4 内镜处理后治疗 为了保证四组治疗后的均一性，内镜处理后禁食24 h，四组均以生长抑素250 μg/h持续静脉泵入持续3 d，继续常规应用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、抗生素预防感染，内镜治疗后14 d复查胃镜。所有患者统一住院时间为17 d。

1.3 观察指标 根据呕血、黑便、血压、脉搏和血红蛋白情况确定止血时间、血压恢复时间。观察24 h和48 h止血率，内镜治疗2周内再出血率、内镜治疗2周内止血率；止血疗效和静脉曲张疗效。

1.4 疗效判断标准［5］止血疗效判断：（1）显效：临床治疗12 h消化道活动性出血消失，血压、心率等体征恢复正常且无明显波动。（2）有效：48 h内无消化道活动性出血，患者黑便及呕血次数明显下降。（3）无效：48 h后仍有明显出血，黑便或呕血次数较之前无明显变化，甚至更为严重；止血（符合下列其中一项）：经治疗后临床症状明显好转，血压、脉搏、肠鸣音正常；大便由黑色转为黄色，隐血转为阴性；胃管引出液无血并变清；胃镜检查证实出血已停止。

表1 治疗前各组患者基本资料比较Table 1 Baseline characteristics of patients before treatment

静脉曲张疗效判断：内镜治疗后14 d复查胃镜，治愈：曲张静脉完全消失；显效：曲张静脉条数减少50%以上，曲张静脉明显塌陷，变细、变短；有效：曲张静脉条数减少50%以下，曲张静脉比较明显塌陷，变细、变短；无效：曲张静脉无改变。

1.5 成本、成本-效果分析 本研究仅对直接成本进行统计计算，即药品、材料、护理、诊疗、检查、床位费用总计。护理费+诊疗费+检查费+床位费均为120元/d。药费按本院2010年药品零售价计算，生长抑素价格为92元/支（3 mg），特利加压素496.8元/支（1 mg）。以48 h止血率和2周后止血率计算成本-效果比（C/E）。以生长抑素为参考，C/E=（其他药物的成本-生长抑素成本）/（其他药物的有效率-生长抑素有效率），计算增量C/E（ΔC/ΔE）。

1.6 敏感度分析 由于药物经济学评价方法中还存在很多不确定因素，很大程度上影响评价结果的信度和效度，敏感度分析是为了验证不同假设或估计对分析结果的影响程度。假设其他费用不变，药价在2010年基础上下降10%，计算其C/E及ΔC/ΔE。

1.7 不良反应发生率 生长抑素不良反应主要表现为恶心，特利加压素不良反应主要表现为腹部绞痛，内镜下套扎不良反应有窒息、橡皮圈勒割出血、套扎处溃疡形成、胸骨后或上腹部疼痛、呕吐恶心、吞咽梗阻感，组织黏合剂不良反应主要有胸骨后疼痛、发热、出血、异位栓塞等。观察患者是否发生上述不良反应，计算不良反应发生率。

1.8 生长抑素受体和特利加压素受体氨基酸序列查询和比对 进入https：//www.ncbi.nlm.nih.gov网站查询生长抑素受体和特利加压素受体氨基酸序列，采用BLAST分析比对2种受体的氨基酸序列的相同性。

1.9 统计学方法 使用SPSS 19.0统计软件进行分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以（x±s）表示，正态分布且方差齐的计量资料比较采用2×2析因设计多因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t法，交互效应图表示是否有交互作用。偏态分布、正态分布但方差不齐的计量资料和等级资料采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 四组止血时间比较（x±s，h）Table 2 Comparison of hemostasis time of the 4 groups

表3 四组止血时间析因设计统计结果Table 3 Statistical results of factorial design of hemostasis time of the 4 groups

2 结果

2.1 四组止血时间比较 生长抑素、特利加压素对止血时间主效应显著（P＜0.001），生长抑素+特利加压素对止血时间交互作用不显著（P=0.810，见表2～3、图1）。

2.2 四组血压恢复时间比较 生长抑素、特利加压素对血压恢复时间主效应显著（P＜0.001），生长抑素+特利加压素对血压恢复时间交互作用不显著（P=0.067，见表4～5、图2）。

2.3 四组止血率和再出血率比较 四组24 h止血率、48 h止血率、内镜治疗后2周内再出血率、内镜治疗后2周内止血率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；生长抑素组、特利加压素组、生长抑素+特利加压素组24 h止血率、48 h止血率、内镜治疗后2周内止血率高于空白对照组，内镜治疗后2周内再出血率低于空白对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。生长抑素组、特利加压素组、生长抑素+特利加压素组以上指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表6）。

图1 生长抑素和特利加压素对止血时间的交互作用分析Figure 1 Analysis of interaction of somatostatin and terlipressin

表4 四组血压恢复时间比较（x±s，h）Table 4 Comparison of blood pressure recovery time of the 4 groups

表5 四组血压恢复时间析因设计统计结果Table 5 Statistical results of factorial design of blood pressure recovery time of the 4 groups

2.4 止血疗效评价 四组止血疗效比较，差异有统计学意义（Hc=10.914，P=0.012）；但生长抑素组、特利加压素组、生长抑素+特利加压素组止血疗效比较，差异无统计学意义（Hc=0.393，P=0.822，见表7）。

2.5 静脉曲张疗效评价 四组静脉曲张疗效比较，差异有统计学意义（Hc=9.708，P=0.021）；但生长抑素组、特利加压素组、生长抑素+特利加压素组静脉曲张疗效比较，差异无统计学意义（Hc=0.059，P=0.971，见表8）。

2.6 成本、成本-效果分析 四组成本、48 h止血率 C/E、2周止血率C/E比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）。其中生长抑素组与空白对照组成本比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；特利加压素组或生长抑素+特利加压素组较空白对照组成本增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；生长抑素+特利加压素组较生长抑素组的成本增加，差异有统计学意义（P＞0.05）。关于48 h止血率C/E，生长抑素组较空白对照组C/E降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。特利加压素组、生长抑素+特利加压素组C/E较空白对照组增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。以生长抑素组为参考，生长抑素+特利加压素组较特利加压素组C/E降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。2周止血率C/E，生长抑素组较空白对照组C/E降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；特利加压素组和生长抑素+特利加压素组C/E较空白对照组增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。以生长抑素组为参考，生长抑素+特利加压素组比特利加压素组ΔC/ΔE降低，差异有统计学意义（P＜0.05，见表9）。

2.7 敏感度分析 空白对照组、生长抑素组、特利加压素组和生长抑素+特利加压素组C/E、ΔC/ΔE成本-效果与2010年分析的结果基本一致（见表10）。

2.8 四组不良反应发生率分析 生长抑素组和生长抑素+特利加压素组恶心发生率较空白对照组增加，特利加压素组恶心发生率低于生长抑素组，差异有统计学意义（P＜0.05）。空白对照组、生长抑素组、特利加压素组和生长抑素+特利加压素组胸痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。特利加压素组和生长抑素+特利加压素组腹痛发生率较空白对照组增加，特利加压素组腹痛发生率高于生长抑素组，差异有统计学意义（P＜0.05）。生长抑素组、特利加压素组和生长抑素+特利加压素组异位栓塞、术中出血、发热发生率低于空白对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表11）。不良反应通过对症处理后，症状消失，未影响治疗效果。

2.9 生长抑素受体氨基酸序列与特利加压素受体氨基酸序列比较 经BLAST分析，生长抑素受体氨基酸序列与特利加压素受体氨基酸序列有92.4%相同（见图3）。

3 讨论

图2 生长抑素和特利加压素对血压恢复时间交互作用分析Figure 2 Analysis of interaction of blood pressure recovery time in somatostatin and terlipressin

表 6 四组止血率和再出血率比较〔n（%）〕Table 6 Comparison of hemostasis ratios and rebleeding ratios of the 4 groups

表7 四组止血疗效比较〔n（%）〕Table 7 Comparison of hemostasis effect of the 4 groups

表8 四组静脉曲张疗效比较〔n（%）〕Table 8 Comparison of disappearance of varices of the 4 groups

表 9 四组成本和止血率的成本-效果比Table 9 The cost-effectiveness analysis of the 4 groups

表 10 四组患者敏感度分析Table 10 Sensitivity analysis of the 4 groups

表11 四组患者治疗后不良反应发生率比较〔n（%）〕Table 11 Comparison of ratios of adverse reaction and complication of the 4 groups

图3 生长抑素受体和特利加压素受体氨基酸序列BLAST比对结果Figure 3 BLAST analysis of the amino acids sequence of somatostatin receptor and terlipressin receptor

肝硬化晚期常导致门静脉系统阻力增加、流量增多，进一步导致门脉高压，食管胃底静脉、腹壁浅静脉和痔静脉等侧支循环开放，食管胃底静脉曲张破裂出血［6］。对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂的治疗方法有降门脉压力药物、三腔二囊管压迫、内镜（套扎、注射硬化剂和组织胶）和肝内门腔静脉分流术（TIPS）等，但三腔二囊管压迫使患者承受痛苦较大，TIPS操作要求较高，准备时间长，手术难度大，所以早期应使用降门脉压力药物，控制症状后再行内镜处理是值得推广的方法［7］。应用较广的降门脉压力药物是生长抑素和特利加压素。生长抑素是一种14肽生物活性物质，与细胞膜上的生长抑素受体，通过与G-蛋白偶联腺苷酸环化酶通路、离子通道、蛋白酪氨酸磷酸酶（PTP）及丝裂原激活的蛋白激酶（MAPK）等通路传导，通过环磷酸腺苷（cAMP）途径、离子通道、PTP、磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K/PKB）途径［8］，通过信号传导通路、调节核因子NF-κB等转录因子，促进调节细胞功能的效应蛋白的表达［9］，也可以通过PI3K/PKB［10］，起到以下作用：（1）抑制扩血管激素合成和分泌，收缩内脏血管平滑肌；（2）升高食管下端括约肌压力，降低侧支循环血流量；（3）抑制胃酸和胃泌素的分泌和合成；（4）降低肝动脉内血流量以及肝内血管组织阻力；（5）抑制炎性因子的释放［11］。特利加压素是含有12个氨基酸多肽的长效血管加压素，在体内转化为赖氨酸加压素，主要作用于内脏循环血管平滑肌的V1受体，使磷脂酶C活化，通过磷酸肌醇级联反应，激活受体门控的钙离子通道及电压门控的钙离子通道，引起细胞外钙离子内流，细胞内钙库释放钙离子，从而细胞内钙离子浓度升高，血管收缩，减少内脏血流量，从而减少门静脉血流，达到止血、升压的效果，也可通过作用于肾脏V2受体，激活肾集合管细胞顶膜的腺苷酸环化酶，刺激蛋白激酶A，通过磷酸化活化AQP-2，开放水通道，使集合管能重吸收大量自由水，舒张肾脏血管［12-15］。

国内外很多学者已证实生长抑素和特利加压素能有效治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，但二者联用能否进一步提高疗效，目前国外尚无文献报道，国内有部分学者进行了此类研究，2012年郭莲怡等［16］对比了特利加压素联用生长抑素和单用生长抑素治疗肝硬化门静脉高压食管曲张静脉破裂出血，发现联用组止血时间、输血量、再出血率及死亡率显著降低。2014年张磊等［17］研究发现特利加压素联合生长抑素治疗门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的效果优于单独使用生长抑素治疗，但不良反应发生率增加。2015年王军等［18］证实特利加压素联合生长抑素治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂的疗效优于单用生长抑素，而2015年王琼等［19］发现生长抑素和特利加压素联用短期效果增加，长期效果未增加，但成本增加，2017年夏正新等［20］证实特利加压素联合生长抑素治疗肝硬化失代偿期并急性上消化道大出血，联用效果优于单用。但以上研究存在以下不足：（1）样本量偏少；（2）设计不合理；（3）统计方法不合理或统计错误；（4）未结合内镜治疗分析。因此尚需更多研究进一步证实结论的可靠性。

本研究采用析因设计，结果显示，与空白对照组相比，生长抑素组和特利加压素组止血时间、血压恢复时间、24 h止血率、48 h止血率、内镜治疗后2周内再出血率减少，生长抑素组、特利加压素组和生长抑素+特利加压素组24 h止血率、48 h止血率、内镜治疗后2周内再出血率间无明显差异，说明生长抑素和特利加压素均能有效治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，生长抑素和特利加压素对于止血时间、血压恢复时间无交互作用，不能进一步提高疗效。治疗后四组静脉曲张疗效分析，与空白对照组比较，生长抑素组、特利加压素组和生长抑素+特利加压素组均能改善静脉曲张，但生长抑素组、特利加压素组、生长抑素+特利加压素组静脉曲张疗效比较，差异无统计学意义，说明生长抑素和特利加压素均能促进曲张静脉消失，但联用后不能进一步增加疗效。成本和成本-效果分析结果显示，与空白对照组比较，特利加压素组和生长抑素+特利加压素组增加；根据48 h止血率计算C/E并进行敏感度分析，结果显示，与空白对照组比较生长抑素组降低，特利加压素组和生长抑素+特利加压素组增加。以生长抑素组为参考，生长抑素+特利加压素组和特利加压素组的增量成本降低。根据2周止血率计算C/E，结果显示，与空白对照组比较，生长抑素组降低，特利加压素组和生长抑素+特利加压素组增加。以生长抑素组为参考，生长抑素+特利加压素组较特利加压素组增量成本降低。说明生长抑素组每单位疗效所花费的成本最低，能以最低成本获得最高效果，而生长抑素+特利加压素单位成本最高。不良反应发生率分析结果显示，空白对照组、生长抑素组、特利加压素组和生长抑素+特利加压素组胸痛发生率间无明显差异；与空白对照组比较，生长抑素组和生长抑素+特利加压素组恶心的发生率增加；与空白对照组比较，特利加压素组和生长抑素+特利加压素组腹痛的发生率增加；由于在内镜治疗前应用生长抑素和特利加压素能使曲张的静脉收缩，利于套扎，并减少了组织胶的应用，所以与空白对照组比较，生长抑素组、特利加压素组和生长抑素+特利加压素组的术中出血、发热和异位栓塞发生率降低，但生长抑素组、特利加压素组和生长抑素+特利加压素组三组间无明显差异，说明生长抑素和特利加压素联用后不能进一步减少出血、发热和异位栓塞发生率。并发症及不良反应通过对症处理后，症状消失，未影响治疗效果，说明生长抑素组、特利加压素和内镜治疗安全性较好，一般不会导致严重的不良反应。

与生长抑素组或特利加压素组相比，生长抑素+特利加压素组没有进一步提高疗效，可能有如下原因：（1）经生物信息学BLAST分析，细胞膜上的生长抑素受体与V1受体结构有92.4%的相同性（见图3），说明生长抑素和特利加压素进入细胞时有竞争性；（2）生长抑素和特利加压素进入细胞后在细胞信号传导通路传导过程中有共同通路（如PI3K/PKB通路），与细胞内分子结合存在竞争作用；（3）单用生长抑素或特利加压素已达到饱和剂量，通过信号通路传导至起效应作用的终点蛋白已经发挥饱和作用。

综上所述，早期生长抑素或特利加压素联合内镜处理均能有效治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，促进曲张静脉消失，生长抑素能以最低成本取得最高效果，但二者联用后没有交互作用，不能进一步提高疗效，反而增加了住院成本和不良反应发生率。当然，本研究有一定的局限性：（1）样本量较小；（2）由于用药后48 h就实施内镜治疗，观察药物止血疗效时间偏短，因此对于不能开展内镜治疗的单位，若单用生长抑素或特利加压素效果不佳，可以尝试联用。在以后的研究中，尚需更大样本证实本研究结论的可靠性。

作者贡献：龚敏进行文章的构思、设计与论文撰写，王桂良进行研究的实施与可行性分析，林秋满和李兴进行数据收集，徐林芳进行数据整理，邱萍进行统计学处理，徐林芳进行结果的分析与解释，韩明进行论文的修订、质量控制及审校，文剑波对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。