踝骨位置特殊， 其关节面虽小， 但承重却远大于其他骨骼［1］。 踝关节骨折多因车祸、 高处坠落等间接暴力冲击所致， 其中后踝大块骨折是骨折超过关节面25%的后踝骨折， 因后踝是维持关节稳定的重要结构， 骨折后如治疗不当， 骨折断端复位不良，极易造成踝关节功能障碍。 研究显示， 后踝大块骨折多采用固定疗法予以治疗， 但固定时间、 固定方式的选择仍是研究人员争议的焦点［2］。 为此， 笔者于本研究中对比观察了微型钢板内固定与空心钉内固定治疗后踝大块骨折患者的临床疗效以及对踝关节功能的影响， 以期为后踝大块骨折的临床治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共60 例， 均为2017 年11 月至2018年12 月郑州市第七人民医院收治的后踝大块骨折患者， 按照随机数表法将其随机分为观察组（30例） 与对照组（30 例）， 其中观察组男性14 例、女性16 例， 年龄（43.14 ±6.79） 岁， 致伤原因为车祸者5 例、 高处坠落者9 例、 扭伤者16 例； 对照组男性15 例、 女性15 例， 年龄（42.52 ±6.83）岁， 致伤原因为车祸者4 例、 高处坠落者8 例、 扭伤者18 例。 两组患者性别及致伤原因分布情况对比采用卡方检验， χ2＝0.067 及0.288， P ＝0.796及0.866， P 均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性； 年龄对比采用t 检验， t ＝0.353， P ＝0.726， P ＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经郑州市第七人民医院伦理委员会批准， 且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入标准

（1） 经CT 检查确诊为后踝大块骨折者； （2）骨折处无夹层骨块者； （3） 骨折累及胫距关节面＞25%， 且下胫腓联合不稳定， 累及胫骨关节面10%以上者； （4） 患者及其家属知情同意， 并自愿签署知情同意书者。

1.3 排除标准

（1） 有手术禁忌证者； （2） 患有精神疾病，无法配合治疗者； （3） 入选前接受过类似治疗者；（4） 未满18 周岁者。

2 方法

2.1 治疗方法

观察组： 患者取仰卧位， 行连续硬膜外麻醉后， 常规消毒、 铺巾； 纵向切开分离外踝断端软组织， 清除嵌顿组织及骨折端积血， 复位后踝骨折部位后， 予以克氏针暂时固定； 继而在C 型臂X 线机透视下采用微型钢板［山东威高骨科材料有限公司生产， 鲁威食药监械（准） 字2011 第1100004号］ 挤压复位， 并加压固定； 固定后， 关闭切口。

对照组： 患者取仰卧位， 行连续硬膜外麻醉后， 常规消毒、 铺巾； 纵向切开分离外踝断端软组织， 清除嵌顿组织及骨折端积血， 复位后踝骨折部位后， 予以克氏针暂时固定； 继而在C 型臂X 线机透视下安装两颗直径为4.0 mm 的空心钉［合肥市五洋医疗器械有限公司生产， 皖合食药监械（准） 字2011第1100155 号］ 固定； 固定后， 关闭切口。

术后， 指导患者进行脚趾活动， 促进血液循环； 进行直腿抬高功能锻炼， 预防股四头肌萎缩及骨折端水肿粘连。

2.2 观察指标及评价标准

对比观察两组患者后踝固定效果、 手术时间、骨折愈合时间、 住院时间及踝关节功能评分。

后踝固定效果评估标准： X 线检查显示后踝移位＜2.0 mm 为优； X 线检查显示后踝移位＜5.0 mm且≥2.0 mm 为良； X 线检查显示后踝移位≥5.0 mm为差［3-4］。

分别于术前及术后6 个月采用美国足踝外科协会 （American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS） 踝-后足评分系统对两组患者的踝关节功能进行评分： 包含疼痛、 自主活动和支撑情况、 地面步行能力、 最大步行距离、 反常步态、 前后活动、 后足活动、 踝-后足稳定性及足部对线9 个方面， 总分为100 分， 分数越高表明踝关节功能越好， 反之则表明踝关节功能越差。

2.3 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计量资料以均数±标准差（±s） 表示， 采用t 检验或t＇检验； 计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验或秩和检验； 均以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者后踝固定效果对比

术后， 观察组患者中后踝固定效果评为差者5例， 良者14 例， 优者11 例； 对照组患者中后踝固定效果评为差者10 例， 良者12 例， 优者8 例。 两组患者后踝固定效果对比采用秩和检验， Mann-Whitney U ＝317.500， Z ＝-2.112， P ＝0.035， P ＜0.05，差异具有统计学意义。

3.2 两组患者手术时间、 骨折愈合时间及踝关节功能评分对比

观察组患者的手术时间及骨折愈合时间均短于对照组， 两组对比， P 均＜0.05， 差异具有统计学意义（表1）。

术前， 两组患者AOFAS 评分对比， P ＞0.05，差异无统计学意义， 具有可比性； 术后6 个月， 两组患者AOFAS 评分对比， P ＜0.05， 差异具有统计学意义（表1）。

表1 两组患者手术时间、 骨折愈合时间及AOFAS 评分对比（±s）Table 1 Comparison of operative time， fracture healing time and AOFAS score between the two groups （±s）

表1 两组患者手术时间、 骨折愈合时间及AOFAS 评分对比（±s）Table 1 Comparison of operative time， fracture healing time and AOFAS score between the two groups （±s）

组别Group例数Number of cases手术时间（min）Operative time （min）骨折愈合时间（周）Fracture healing time（week）AOFAS 评分（分）AOFAS score （point）术前Before the operation术后6 个月Month 6 postoperation观察组Observation group 30 62.13 ±10.75 8.10 ±1.42 25.78 ±2.52 98.13 ±8.75对照组Control group 30 78.45 ±10.03 9.74 ±1.61 25.16 ±3.05 80.45 ±8.03 t 值t value 6.080 4.184 0.858 3.979 P 值P value 0.000 0.000 0.394 0.000

4 讨论

后踝骨折很少单独出现， 常见于踝关节骨折与Pilon 骨折中， 且后踝大块骨折后短时间内会出现局部肿胀、 异常外形甚至张力型水疱， 必须尽快医治， 以防病情恶化［5］。 然而， 研究学者对不同固定方式对该类型骨折的临床疗效褒贬不一。 传统螺钉内固定因不能在直视下复位骨折断端， 易导致复位不满意， 而微型钢板和空心钉内固定， 可在C 型臂X 线机透视下复位并固定骨折断端， 有效解决了此类问题［6］。 但对于微型钢板与空心钉内固定的手术指征， 目前尚无统一标准， 两者的临床应用效果也报道不一。 为此， 笔者于本研究中对比观察了两种固定方式对后踝大块骨折的临床疗效及踝关节功能的影响。

结果显示， 微型钢板内固定组患者的后踝固定效果明显优于空心钉内固定组， P ＜0.05， 差异具有统计学意义， 可见微型钢板内固定可明显控制后踝移位。 其原因可能与空心钉内固定面积相对较小， 易发生骨折断端错位， 而微型钢板内固定面积较大， 固定牢靠有关。 另外， 微型钢板内固定组患者的手术时间及骨折愈合时间均明显短于空心钉内固定组， P 均＜0.05， 差异具有统计学意义， 可见微型钢板内固定可有效促进骨折断端愈合。 这可能是由于空心钉内固定受力范围较小， 须准确判断置入位置， 以达到最好的固定效果， 而微型钢板内固定对骨折断端的施力面积较大， 降低了选择固定位置的难度， 因此手术时间较短； 在术后恢复过程中， 空心钉无法妥善固定部分小骨块， 内固定后有时还需附加石膏等外固定， 进而影响患者早期功能锻炼， 而微型钢板可对小骨块予以加压固定， 作用稳定， 术后无需外固定， 患者可早期进行功能锻炼，进而促进血液循环， 加速骨折断端愈合。 此外， 本研究还发现， 术后6 个月微型钢板内固定组患者的踝关节功能评分明显高于空心钉内固定组， P ＜0.05， 差异具有统计学意义， 可见微型钢板内固定更利于术后踝关节的功能恢复。 这可能与微型钢板对骨折断端的固定效果好， 骨折愈合快， 患者能够尽早进行功能锻炼， 而空心钉内固定的固定强度相对较小， 可能出现骨折断端再移位或足弓变浅、 塌陷等， 继而引起患足生物力学及应力分布异常有关［7］。

综上所述， 与空心钉内固定相比， 微型钢板内固定对后踝大块骨折的固定强度更高， 可降低骨折断端再错位风险， 且患者可早期进行功能锻炼， 进而促进血液循环， 加速骨折断端愈合， 促进踝关节功能恢复， 值得临床推广应用。