柯 技 王树法 刘 泉

湖北警官学院，湖北 武汉 430030

道路交通事故后颅脑外伤是一种常见的损伤。由于各种原因的暴力(直接外力中的加速伤和减速，间接外力中的头部过伸、过屈、旋转等)作用都可以造成颅脑损伤，所以颅脑损伤在全身各部位损伤中比例最高且都较复杂。法医学检验鉴定中，当都位于头部的头皮、颅骨与脑组织同时遭受损伤时，由于对人体造成的后果不同，不同组织的损伤程度并不一定一致，严重的脑损伤或者脑部疾病往往产生较为严重的后果，它们最终决定损伤和伤残程度。如果脑部疾病和脑部损伤先后发生于同一人身上，也就是疾病和损伤同时存在时，那么损伤及伤残程度的鉴定相对会困难得多。法医首先需要证实脑损伤是否存在，分析脑损伤发生的机制，判断脑损伤的严重程度；然后需要了解被鉴定人脑部原发疾病的相关知识，主要包括疾病的症状、体征、发病机制等；最后，判断损伤与疾病的先后顺序，综合分析它们之间的关系。

脑血管畸形是人的先天性脑血管疾病，是指脑血管发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响[1]。对于年龄较轻(一般在45岁以下)，不伴有高血压，亦无情绪波动和脑血流过度灌注的脑出血者，应考虑脑血管畸形引起出血的可能性[4]。临床法医学鉴定中有时会碰到自身有脑血管畸形的被鉴定人，外伤前无神经系统症状，在遭受头部外伤后出现症状、体征的案件，如何准确的评价其损伤、伤残程度，其损伤与疾病的关系判断是鉴定的重点。作者碰到一例，详细情况如下：

一、案例资料

陈某，男，33岁，法官。既往有烟雾病史。2017年6月21日，因乘坐的大客车发生翻车事故而受伤。伤后次日即出现言语障碍，第三天加重。伤后7天医院查体见：神清，不全运动性失语，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。口角右斜，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力正常。头颅CT、MRI示右大脑中动脉供血区及双深部白质多发病灶。做全脑血管造影为烟雾病。2017年11月3日来我院鉴定中心要求行伤残程度，劳动能力鉴定。法医检查情况：神清，一般情况尚可，自行步入门诊，能正确回答问题，但吐词欠清晰，语速慢，连贯性欠佳，伸舌稍左偏，反应稍迟钝。右枕部见一长约3cm条状疤痕，四肢肌力正常范围，但左侧较右侧弱(远端肌力Ⅴ-级)，左手活动不利。仍诉有复视存在。阅送检系列CT片，见右颞顶枕叶多发性病灶(软化灶)，颅骨未见骨折，未见明显颅内出血。

二、伤残程度评定

烟雾病(Moyamoya disease，MD)一种是病因未明的、以双侧颈内动脉(internal carotid artery，ICA)终末端进行性狭窄甚至闭塞，以及异常颅底血管网形成为主要特征的脑血管疾病，1957年首先由Takeuchi提出[2]，因这些异常血管在血管造影上似“烟雾状”，Takeuchi将该病命名为Moyamoya病(日文“烟雾”义)[2]。MD患者可表现为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、缺血性脑卒中、自发性颅内出血等[2]。

本例中据法医检查所见及送检临床资料记载伤情及特检片审核，认为被鉴定人2017年6月21日交通事故后头部外伤史存在，主要损伤为Ⅰ级脑外伤、头皮挫裂伤。被鉴定人伤后次日即出现言语功能障碍，并有左侧肢体运动功能障碍，经头颅CT及磁共振检查，发现右颞、顶、枕叶多发性梗塞灶，全脑血管造影诊断有“烟雾病”存在。因此，分析认为被鉴定人的言语、肢体运动功能障碍是在原有疾病基础上产生的，在外伤(Ⅰ级脑外伤、头皮挫裂伤)、疾病(烟雾病)均存在的情况下，才造成其现在的后果，也就是说外伤实际上是增加疾病损害结果发生的不可或缺的条件，外伤和疾病的作用基本相等，属于共同因果关系。

综上所述原因，被鉴定人外伤后导致不全运动性失语、左上肢远端活动不利、复视等，尤以言语障碍对其日常生活、工作能力及社会交往能力影响明显。鉴于其伤后遗留病情为复合性，依据《人体损伤致残程度分级》标准附录A.7款之规定，综合考虑评为七级伤残，相当于一般劳动能力丧失40%。因被鉴定人病理基础明确且程度较重，外伤属共同因果关系，损伤参与度难以明确界定，建议以不超过50%为宜。

三、分析及展望

法医学因果关系思维方式是指对损伤、疾病及其伤病现象进行调查、研究、分析、综合判断过程中的一系列医学原理、法学法理、哲学哲理层面的思维活动[3]。在本案的法医学鉴定中，被鉴定人在受伤前已患有烟雾病，却仍能正常从事法官这一脑力劳动为主的本职工作，在受伤后才出现临床症状。此时，鉴定人一定要明确损伤与疾病的因果关系，才能正确地评定损伤程度。民事赔偿案件的伤残等级评定，法医需明确以下问题：除了确定直接因果关系外，还应该考虑可能的概率；此外还应分析损伤在后果中的比例，为委托方划分赔偿的比例提供可参考的意见。

总之，在涉及到伤病关系的法医学鉴定中，法医要从三个方面来综合考虑、分析：首先，在医学层面上考虑疾病的诊断是否准确；其次，在哲学层面上严格按照辩证唯物主义的观点，明确损伤是否是疾病发生、发展的原因；最后，从法律层面上确定好因果关系及外伤参与度。在整个鉴定过程中，坚持从客观实际出发，坚持具体问题具体分析、坚持理论联系实际、坚持实事求是，力争为司法活动提供相对准确的参考意见，最大限度的维护司法公正，维护社会公平正义。