李娜,盛长青

胆道闭锁(biliary atresia，BA)是儿科病房较为常见的一种疾病，也被称为新生儿先天性BA[1]。该疾病的具体的发病原因尚未明确，因此针对该疾病的致病原因提出了诸多学说，如先天性发育不良、血运障碍、免疫学说等[2-3]。BA与肝炎综合征均为新生儿梗阻性胆道疾病，存在一定的重叠性，临床诊断、鉴别时难度较大，同时两种疾病治疗方式也存在着差异，若无法及时对BA进行治疗，则会进展为胆汁性肝硬化、肝功能衰竭，对患儿的生命安全产生严重的威胁，因此如何有效的对BA与肝炎综合征进行鉴别已成为临床重点关注的课题之一[4-5]。现阶段超声是诊断BA的常用方式，具有无创的优点，但诊断不典型BA时存在一定的不足，而实时剪切波弹性成像(SWE)能够对肝脏弹性杨氏模量值进行检测，并用于肝脏硬度的观察[6-8]。本次研究对我院60例胆汁淤积性肝炎患儿的临床资料进行回顾性行分析，旨在探讨WE辅助超声诊断BA患儿的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析陕西省西安市儿童医院2017年5月至2018年5月收治的60例胆汁淤积性肝炎患儿的临床资料，所有患儿入院后依据胆管造影或病理学检查结果分为BA组(24例)及非BA组(34例)；另外选取我院同期收治的30名健康婴儿纳入研究对象，设为对照组。其中BA组：男13例，女11例；日龄20～90 d，平均(53.73±26.42)d；非BA组：男17例，女17例；日龄20～90 d，平均(53.42±26.53)d；对照组：男15例，女15例；日龄20～90 d，平均(53.61±26.39)d。三组基础资料性别、日龄对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究通过我院伦理委员会批准后实施，所有患儿家属详细了解本次研究目的、方法后签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①BA组经手术或病理学检查确诊，非BA组参照《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》[9]确诊，对照组于我院体检身体各项指标无异常，且与BA组及非BA组无血缘关系；②我院行超声及SWE检查；③各项临床资料完善。

1.2.2 排除标准 ①早产儿、巨大儿及畸形患儿；②存在肝脏硬度值影响疾病，如先天性门体静脉分流、布加综合征等；③伴有先天性心脏病、胆管扩张、等疾病；④存在病毒性感染。

1.3 方法

所有患儿及志愿者于空腹状态下行肝胆超声检查，并在检查过程中以SWE技术获得肝脏杨氏模量值。检查仪器：东芝Aplio 500超声诊断仪(日本)，选用14L5线阵探头，频率设置为10～14 MHz，内有SWE成像软件。SWE具体检查过程如下：患儿于仰卧位下接受检查，充分暴露上腹后声束与检查部位保持垂直，待患儿安静、呼吸平缓后开启SWE程序，样框调整为10 mm×10 mm，置于右肺下叶，与肝包膜相距10 mm，注意避开胆囊与血管，此时以Elasticity模式采集检查部位集弹性图(采集次数>5次，弹性量程0～70 kPa)，检查结束后选取5张符合SWE质控要求的弹性图对肝杨氏模量值进行测量，超声检查及肝脏杨氏模量值测量均由同一名经验丰富的超声科医师完成。SWE质控要求：剪切波传播图时间到达曲线平直，分布规则，标准差不得超过均值的10%。

1.4 观察指标

记录所有研究对象的SWE肝脏杨氏模量值。对比三组不同性别SWE肝脏杨氏模量值；对比三组不同日龄SWE肝脏杨氏模量值；以ROC曲线分析杨氏模量值诊断不同性别、日龄BA的价值；最后通过相关性分析杨氏模量值与日龄的相关性。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 三组不同性别SWE肝脏杨氏模量值对比

三组男、女杨氏模量值对比BA组(见图1-2)>非BA组>对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 三组不同日龄SWE肝脏杨氏模量值对比

三组日龄≤30 d、31～60 d、>60 d杨氏模量值对比BA组>非BA组>对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 杨氏模量值诊断BA的ROC分析

杨氏模量值诊断BA的ROC曲线见图3。经ROC分析杨氏模量值诊断男、女及日龄≤30 d、31～60 d、>60 d BA的曲线下面积分别为0.907、0.884、0.803、0.868、0.953，见表3。

图1BA患儿超声检查图像 图2健康儿童超声检查图像

表1三组不同性别SWE肝脏杨氏模量值对比

与BA组对比，#P<0.05；与非BA组对比，*P<0.05。

表2三组不同日龄SWE肝脏杨氏模量值对比

注：与BA组对比，#P<0.05；与非BA组对比，*P<0.05。

表3杨氏模量值诊断BA的ROC曲线分析

2.4 杨氏模量值与日龄的相关性分析

经相关性分析，杨氏模量值与日龄呈正相关(r=0.279，P=0.008),见图4。

3 讨论

BA是婴儿期出现的一种特殊疾病，病情进展迅速，发病早期可引起肝纤维化，随疾病进展还会引起肝硬化及肝衰竭，若治疗不及时还会导致患儿死亡。该疾病发病早期可见进行性黄疸、大便色浅、小便深黄，与婴儿肝炎综合征的临床表现相似度较高，诊断难度较大。临床治疗时BA多以外科治疗为主[10-11]，婴儿肝炎综合征多以内科治疗为主[12-13]，治疗方式差异明显，因此准确的对两种疾病进行鉴别具有重要的临床意义。本次研究在超声诊断BA时行SWE检查，以期为BA的诊疗工作提供帮助。

图3杨氏模量值诊断BA的ROC曲线 A：杨氏模量值诊断男性BA的ROC曲线；B：杨氏模量值诊断女性BA的ROC曲线；C：杨氏模量值诊断日龄≤30 d BA的ROC曲线；D：杨氏模量值诊断日龄31～60 d BA的ROC曲线；E：杨氏模量值诊断日龄>60 d BA的ROC曲线

图4杨氏模量值与日龄的相关性分析散点图

本次研究结果显示，三组不同性别、日龄(≤30 d、31～60 d、>60 d)SWE肝脏杨氏模量值对比BA组>非BA组>对照组，提示BA患儿肝脏杨氏模量值呈现出明显的增高。超声检查是一种无创的检测方式，诊断BA时可通过肝门部三角索带征[14-15]、肝门部小囊状结构[16-17]、肝固有动脉增宽[18-19]等征象进行鉴别，然而鉴别三角索带征阴性、胆囊形态正常等不典型BA时往往难度较大，SWE检查时对软组织进行激励，并在检查过程中收集激励产生的横向剪切波，获得肝脏杨氏模量值，能够对肝脏硬度及肝纤维化进行评价[20]。本次研究中三组肝脏杨氏模量值对比BA组>非BA组>对照组，可见BA与婴儿肝炎综合征患儿存在一定程度的肝纤维化，分析原因如下，BA与婴儿肝炎综合征发多存在肝纤维化，BA发病后病情进展迅速，病理特征表现为胆小管及进行性纤维化形成，增加了肝纤维化的严重程度，而婴儿肝炎综合征发病后也可能存在肝纤维化，但疾病进展速度不及BA，因此经SWE检查后BA组肝脏杨氏模量值显著高于非BA组，与张鑫鑫等[21]研究结果基本相符。

为探讨SWE辅助超声诊断BA患儿的价值，本次研究以ROC、相关性分析杨氏模量值诊断BA的价值及杨氏模量值与日龄的相关性，ROC结果显示杨氏模量值诊断男、女及日龄≤30 d、31～60 d、>60 d BA的曲线下面积分别为0.907、0.884、0.803、0.868、0.953，最佳截断值分别为12.92、13.13、11.11、13.47、14.67 kPa，具有较高的敏感度及特异性，相关性分析结果显示杨氏模量值与患儿的日龄呈现出正相关，可见超声诊断BA时行SWE辅助检查对疾病的诊断及鉴别具有重要意义。段星星[22]等在BA的诊断研究中指出SWE辅助诊断BA的最佳截断值为12.35 kPa，与本次研究结果存在一定的差异，分析原因可能与纳入样本量存在差异有关。

综上，SWE辅助超声诊断BA能够反映患儿的肝纤维化情况，在BA的诊断与鉴别中具有较高的敏感度及特异性，值得临床应用。