董辉 袁翠翠 林栋羚（通讯作者）

（1 新疆医科大学第一附属医院感染重症 新疆 乌鲁木齐 830000）

（2 新疆医科大学第一附属医院感染二科 新疆 乌鲁木齐 830000）

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，病死率高，目前尚无特效治疗法，提高患者生存率是肝病学界研究的热点之一，人工肝支持系统能暂时替代肝脏功能，清除体内毒素物质，改善机体内环境，为肝移植或干细胞再生赢得宝贵时间。双重血浆分子吸附系统（DPMAS）是人工肝支持治疗模式的一种，且已被纳入《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版）》[1]，临床应用中取得了较好的效果。常规DPMAS治疗时需用抗凝剂，无论普通肝素还是低分子肝素均可引起血小板减少，而肝衰竭存在凝血功能障碍，因凝血酶原时间（PT）延长不能常规使用抗凝剂剂量[2]。为了最大限度降低该治疗对患者凝血系统的破坏，我科室赏识在无抗凝条件下应用DPMAS治疗肝衰竭患者5例，效果满意，现将护理体会报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组5例患者，共进行无肝素DPMAS治疗6例次，其中男5例次，女1例次，年龄40～62岁，急性肝衰竭2例，慢性肝衰竭3例[3]，治疗前凝血酶原活动度(PTA)均＜40%，总胆红素（TBIL）＞200umol/L直接胆红素（DBIL）＞150umol/L。

1.2 治疗方法

（1）所有患者均使DiapctCRRT床旁血液净化仪（德国贝朗）上机选用血浆吸附/灌流模式（PAP），通过血浆分离器分离血浆，对分离的血浆再串联SB330胆红素血浆吸附器（珠海健帆生物科技股分有限公司）及HA330-2树脂型灌流器（珠海健帆生物科技股分有限公司）行血浆吸附治疗，体外循环通路全部选择股静脉置管。治疗前 用生理盐水3000ml加入12500万单位肝素预冲管路及分离器，吸附器，灌流器，侵泡30min，然后用生理盐水1500ml将肝素盐水冲净，治疗过程中不加任何抗凝治疗。血流速：100～150ml/min，血浆分离速度：20～30ml/min，血浆处理量：4L～6L，灌流时间：2.5～5.0h，全程持续应用心电监护，鼻导管式吸氧2～4L/min治疗前4～6h不输注任何血制品，避免干扰凝血功能及血小板，增加体外循环凝血能力。治疗前给予0.9%氯化钠注射液100ml+10%葡萄糖酸钙20ml静脉输注，接0.9%氯化钠注射液500ml+氢化可的松100mg静脉缓慢输注治疗全程。

（2）通过5例患者共行无肝素双重血浆分子吸附治疗6次。治疗时密切监测各项压力变化情况及肉眼观察滤器的外观变化，必要时停止动脉血流，用生理盐水100～150ml冲洗血管管路及滤器。治疗后4h复查肝功和血常规及凝血指标，观察并比较治疗前后的症状，肝功能、血常规与凝血指标变化。

1.3 统计学方法

将实验所得数据采用统计学软件SPSS18.0进行分析处理，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 在不使用任何抗凝剂的DPMAS治疗下，全部顺利完成治疗。5例患者平均治疗1周后，患者黄染、腹胀、乏力等一般情况较前好转；食欲均有一定程度的改善；凝血酶原活动度提高，在后续治疗DPMAS治疗中，当凝血酶原活动度(PTA)＞40%后均使用小剂量低分子肝素钠抗凝。1例患者成功过渡至肝移植，2例患者好转，2例患者死于疾病严重并发症；所有患者治疗后均未出现穿刺点、置管处出血和血肿以及DPMAS相关出血等并发症[4]。

2.2 对6例次治疗前后及一天后凝血酶原时间（PT），凝血酶原活动度（PTA）纤维蛋白原（Fbg）各项检验指标对比，在无肝素的DPMAS治疗中PTA和Fbg明显升高，PT明显下降，均有利于治疗。治疗后1天各项指标有反弹，明显比治疗前效果好。

表 DPMAS治疗前后及一天后各项检验指标对比 （±s）

表 DPMAS治疗前后及一天后各项检验指标对比 （±s）

时间nPT（s）PTA（%）Fbg（g/L）治疗前627.71±15.2925.06±15.061.08±0.47治疗后617.16±2.8447.83±28.361.27±0.46治疗后1天621.41±5.5134.44±14.361.23±0.62

3.护理

3.1 血路管的选择

本组5例患者均意识清醒，能够很好主动配合治疗。5例患者均选择股静脉置管，股静脉血流量大，可以更好的保证引血通路与回血通路血量充分通畅，降低管路凝血的因素。

3.2 应用无抗凝技术管理

3.2.1 肝素盐水冲洗的应用 本组治疗前均采用生理盐水3000ml加入12500万单位肝素预冲DPMAS管路及血浆分离器，吸附器，灌流器，并侵泡30min后，用生理盐水1500ml将肝素盐水冲净。在治疗过程中根据压力变化确定是否采用生理盐水冲洗，本组有2例次在治疗中滤前压（PBE）治疗不到2h并从80逐渐升高到140mmHg，选择每间隔30min用生理盐水100～150ml冲洗血管路及血浆分离器一次，冲洗过程中密切观察分离器及动、静脉壶凝血情况以及滤前压的改变。本组2例次患者肾功均正常，如果患者肾脏功能不全，尿量减少，则应根据医嘱，严格控制盐水冲洗总量。

3.2.2 密切观察机器压力及循环管路动态变化 充足的血流量是无肝素治疗中预防体外循环凝血的前提，避免血流量不足引起机器报警、血泵停止，从而增加凝血。DiapctCRRT床旁血液净化仪（德国贝朗）治疗开始时，引血过程中由于血流量低，不能建立正常的静脉压，静脉压力低于10mmHg，会引起静脉压力频繁报警，导致血泵停止转动，因此调节血流量为50ml/min，分离率可相应调低，使静脉压力保持10mmHg以上，再次调节血流及分离率。当遇到血流量不足，迅速查找原因，必要时使用生理盐水建立替代临时血路循环，避免血流停止。本组治疗中，各项压力数值每15min记录一次，密切注意各压力值，在30min内变化较大的值报告医生。各参数对应组件，静脉压力变化加大，观察静脉壶内有无凝血，滤前压力变化加大，观察动脉壶内有无凝血，跨膜压力变化加大，观察血浆分离器内有无凝血，逐渐上升观察吸附器、灌流器有无凝血。

3.3 加强人工干治疗常规护理

主要包括患者心里护理、饮食指导及常见并发症的预防及护理。

4.小结

5例肝衰竭患者均顺利完成了无肝素DPMAS治疗，无肝素技术的应用对患者凝血功能影响较小且利于肝脏细胞的再生，治疗后相关不良反应少，但是增加了人工肝治疗操作的难点和风险。无肝素DPMAS治疗在原有护理技术上还要求操作人员密切观察患者体外循环血路有无凝血倾向，并能够及时给与有效干预，需要操作者技术熟练、严密监测[5]。本文案例为今后肝衰竭患者行无肝素DPMAS治疗技术提供参考和经验。