于雪飞

（中国科学院肿瘤与基础医学研究所<中国科学院附属肿瘤医院><浙江省肿瘤医院> 浙江 杭州 310022）

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—6月在我院进行治疗的肺癌患者共25例，所有患者均经组织或细胞学检验确认为恶性肿瘤，且肺癌早期患者均拒绝接受手术治疗，KPS评分均≥70。25例患者当中，一共有13例男性患者，12例女性患者，患者的年龄区间为51岁至82岁，中位数为66岁。中心型肺癌12例，周围型肺癌13例。

1.2 方法

首先患者需双手交叉并且抱肘，置于前额，仰卧在定为固定板上，使用热塑体膜进行固定，并进行参考定位标记，进行连续的CT扫描，扫描层厚度为5mm，同时对患者注射碘海醇血管增强剂，最后将CT扫描的图像信息上传到计划系统当中。由两名及以上具有丰富勾画靶区经验的医生进行靶区勾画。当完成计划后由主治医生进行计划的确认，最后将计划CT图像和患者信息传输至加速器治疗机内。

1.3 统计学方法

使用SPSS21.0软件对数据进行收集分析，当两者之间差异P＜0.05时，表明差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 摆位误差及分析

对25例患者进行了共计180次的图像引导CT扫描。经过数据分析后，左右方向的摆位误差为（-0.17±3.29）mm，头脚方向的摆位误差为（-0.47±5.38）mm，前后方向的摆位误差为（-2.52±2.21）mm；如果只单纯考虑误差数值大小则为，左右方向（2.36±2.28）mm，头脚方向（4.12±3.45）mm，前后方向（2.92±1.74）mm；左右方向的最大绝对值为12mm，头脚方向的最大绝对值为20mm，前后方向的最大绝对值为7mm。其中在第1、3、5次的锥形束CT图像引导扫描当中发现3个方向的摆位误差和平均值之间相比不存在差异，3次锥形束扫描左右方向的摆位误差与平均值分别为2.27mm、2.31mm、1.92mm以及2.13mm；3次锥形束扫描头脚方向的摆位误差与平均值分别为3.67mm、4.23mm、4.86mm以及4.07mm；3次锥形束扫描前后方向的摆位误差与平均值分别为2.53mm、3.04mm、2.51mm以及2.73mm，详细数据见表1。

表1 3次CBCT3个方向摆位误差与平均值比较（mm）

进一步将患者的摆位误差分为3mm以下，3mm至5mm以及5mm以上，对比发现摆位误差小于3mm有3例患者，该组患者的95%受量比值为96.7%；摆位误差在3mm～5mm间的患者有16例，该组患者的95%受量比值为92.8%；摆位误差大于5mm有6例患者，该组患者的95%受量比值为73.5%，详细数据见表2所示。通过实验数据分析可以发现，头脚方向摆放误差的大小与患者的性别以及右肺体积大小相关，且主要表现为女性较大而男性却较小，右肺体积则表现为体态较为高瘦的患者体积较大而误差较小，相反的矮胖的患者则体积较小但误差较大。

表2 患者摆位误差及计划靶体积95%受量（%）

2.2 摆位误差对剂量分布影响

通过模拟患者未移床时候的剂量分布，通过数据分析结果发现，在95%PTV受量方面，差异具有统计学意义，主要剂量分布参数如表3所示。

表3 患者未移床受照剂量与原计划比值（±s，%）

表3 患者未移床受照剂量与原计划比值（±s，%）

剂量参数比值FP肺V3103.5±6.20.010.912肺V10102.9±8.30.010.933肺V2094.7±14.80.020.872肺V30111.2±49.70.060.829肺平均剂量102.6±10.10.030.903脊髓每立方厘米剂量97.5±7.30.020.896 95%计划靶体积90.2±9.87.010.013计划靶体积平均剂量98.2±18.00.280.584 95%大体肿瘤体积95.3±3.71.730.197大体肿瘤体积平均剂量99.2±1.30.120.735

3.讨论

图像引导放射治疗技术是建立在三维适行放射治疗技术以及调强放射治疗技术之上的一种新型放射治疗技术，它通过将放射治疗机与影像系统设备相互结合，在对患者进行治疗之前，通过收集患者相关的影像图片学信息，来判断实际靶区是否与治疗前计划靶区相一致，校正两者靶区之间的摆位误差，为后续的放射治疗提供更加精准有效的治疗[1]。有专家学者通过对29例患者进行了共计213次的CBCT扫描以及137次的EPID摆位误差以后，认为两者对于摆位误差的修正效果相同[2]。Hawknes通过对23例食管癌患者进行摆位误差研究，结果发现，CBCT扫描结果摆位误差会略大于EPID，但两者之间的数据差异不具有统计学意义[3]。本次结果的摆位误差大多在5mm以内，尤其以头脚方向的摆位误差最为明显，因为热塑体膜只能对患者的前后及左右方向进行固定，患者难以在前后和左右方向发生位移，而相对应的患者的头脚方向是开放的如果患者的皮肤出现了松弛或者因为保持定位的姿势稍微发生变化，都可能会造成头脚方向数据的偏差。摆位误差方向则主要在前后方向上的表现较为明显，这也与患者的呼吸动度相关联，患者的呼吸带动胸部轮廓产生起伏最终影响了水平标记线出现波动，而技术员则主要通过参照患者的呼气规律进行摆位。相关研究结果表明了头脚方向摆放误差的大小与患者的性别以及右肺体积大小相关，且主要表现为女性较大而男性却较小，右肺体积则表现为体态较为高瘦的患者体积较大而误差较小，相反的矮胖的患者则体积较小但误差较大。因为心脏在占据了左肺当中相当一部分的位置，而心脏的大小不一也相对应抵消了左肺体积的差异。本次结果显示，无论哪一方向的摆位误差或者平均值都不存在差异。有学者对127例颈部肿瘤患者进行锥形束CT图像引导扫描，一共扫描了832次[4]，除去首次扫描可能出现的误差之外，其余次数的误差均值均不存在差异，这一结论也与本次过程当中所得出的结论相似[5]。这也说明了不同的患者因为自身因素的影响所导致的摆位误差大小也不相同，一般围绕着以自身为基准的上下进行一定程度的波动，这也表明如果某位患者在前几次的摆位误差上存在着较大的差值，可以尝试通过移动热塑体膜上的标记来减少扫描的摆位误差。

与传统的常规放射治疗相比，摆位误差对于精准治疗所带来的影响更加恶劣，医师治疗前期的计划制定的剂量分布仅为理想模型，由于存在着实际摆位当中的误差，在放射治疗过程当中可能放射治疗分布于设想计划当中的会有一定程度的区别[6]。本次实验通过模拟了25例肺癌患者在未移床时的剂量分布以及计划剂量之间的对比分布可以发现，在临床上是属于允许的误差范围之内的，仅有95%的PTV受量减少这一项具有统计学意义；在分层分析上显示，任意方向上的摆位误差一旦大于5mm，都会对患者的计划靶区剂量分布产生影响。由于患者的肿瘤位置不同，可能出现的移动方向也不同，也对正常组织带来了一定程度的影响。

从上述分析结果可以发现，随机误差以及系统误差对于剂量分布不同的影响是有一定程度的差异的。系统误差是具备有一定的规律和重复性的，主要是由于操作设备本身的精度下降以及不同操作技术员的摆位经验不同所造成的，剂量分布的影响则相当于移动了整体的剂量曲线，可能会对某些患者带来较大的影响，特别是如果将靶区移出高剂量照射范围的时候[7]。相对应的，随机误差则主要存在着一定的偶然性，主要是因为设备的不稳定，在对患者进行摆位的过程当中患者体位出现了变动，或者是技术员出现了操作失误，随机误差可能出现在不同的单一放疗或者不同的方向当中[10]，仅仅对射野边缘的剂量分布造成了一定程度的模糊，结果会导致高剂量去边缘剂量有所降低，而相对应的对患者的影响较小[8]。Herk通过模拟边界及误差之间的关系时发现，补偿系统误差所需的边界要远大于补充随机误差所需的边界[9]。

综上所述，通过热塑体膜对患者进行固定的肺癌摆位误差主要在5mm以内，且在y轴方向上的误差最大，当任一方向上的误差大于5mm时，会对PTV的受量产生一定程度的影响。