石传科 罗明 徐丹

摘要：目的观察中医透托法联合微创旋切术治疗成脓期肉芽性乳腺炎的临床疗效。方法将76例经病理确诊的成脓期肉芽肿性乳腺炎患者随机分为观察组和对照组，其中观察组36例患者采用微创旋切法清除脓肿及病变组织，再予方药托里透脓散加味煎服托毒透脓。对照组采用脓肿切开引流，同时口服甲强龙，起始剂量 20 mg/d，症状缓解可逐渐减量，通常每 1～2 周依次减量至 16、12、8、4 mg/d，直至症状完全缓解或稳定;再结合手术切除病变组织。观察2组患者的临床疗效，手术时间、术口愈合时间、相关炎性因子指标和术后乳房外形优良率。结果2组治疗总有效率无明显差异（P>005）;手术时间及术后切口愈合时间有明显差异（P<005）;治疗后炎性因子指标同对照组比较无明显差异（P>005）;术后乳房外形优良率比较有具有统计学意义（P<005）。结论中医透托法联合微创旋切术治疗成脓期肉芽肿性乳腺炎临床疗效较好。

关键词：肉芽肿性乳腺炎;成脓期;中医透托法;微创旋切术

中圖分类号：R27144文献标志码：B文章编号：1007-2349（2019）11-0034-03

Clinical Observation on Treatment of Granulomatous Mastitis in Abscessing Stage by TCM TotalLetting-out Therapy Combined with Minimally Invasive Resection

SHI Chuan-ke， LUO Ming， XU Dan， YAN Zhi-deng

（Zhongshan Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Zhongshan 528400， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of TCM total letting-out therapy combined with minimally invasive resection on the treatment of granulomatous mastitis in the stage of abscess. Methods： 76 patients with pathologically confirmed granulomatous mastitis were randomly divided into an observation group and a control group. 36 patients in the observation group were treated with minimally invasive resection to remove abscess and diseased tissue， and given the total letting-out decoction for drawing toxin and abscess. The control group was treated with abscess incision and drainage and given an initial dose of methylprednisolone， 20 mg/d at the same time， with gradual reduction of the symptom relief， usually decreasing to 16， 12， 8， 4 mg/d every 1 to 2 weeks. Until the symptoms were completely relieved or stabilized， the resection was conducted to remove the diseased tissue. The clinical effect， operation time， time of incision healing， relevant inflammatory factors and the excellent rate of postoperative breast shape of the two groups were observed. Results： There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）， but there was a significant difference between the operation time and the time of incision healing （P<0.05）. There was no significant difference in the inflammatory factors compared with the control group after treatment （P>0.05）. The excellent rate of the postoperative breast shape was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： TCM total letting-out therapy combined with minimally invasive resection for the treatment of abscess granulomatous mastitis has a good clinical effect.

【Key words】granulomatous mastitis， abscess stage， TCM method， minimally invasive resection

肉芽肿性小叶乳腺炎属于中医外吹乳痈范畴，即西医非哺乳期慢性乳腺炎的一种，目前没有统一的标准治疗方法。现代医学对于成脓期肉芽肿性乳腺炎的治疗方法是先行脓肿切开引流，同时口服激素抗炎，最后根据病灶缩小情况再行手术切除。此方案术后患者乳房外形优良性差，且长期服用激素，患者难以接受副作用。中医治疗本病仍然沿用疮疡分期，采用内治和外治相结合的方法，临床疗效好。但外治法存在治疗时间长、换药痛苦等缺点。笔者自2016年3月—2018年8月，采用中医透托法联合微创旋切术治疗成脓期肉芽肿性乳腺炎，效果满意，现报道如下。

[BT2]1资料与方法

11一般资料2016年 3月—2018年8月收治经本院彩超检查考虑慢性乳腺炎脓肿形成，再由粗针穿刺活检证实为肉芽肿性乳腺炎的女性患者，共 76例。按随机数字表分为实验组和对照组，对照组40例，观察组36例。该研究均纳入单侧病灶患者，对超出两个象限以上的弥漫性病灶和已形成溃疡者不予纳入;对合并全身系统性疾病、凝血功能异常者也予以排除。对照组年龄28～45岁，中位年龄35岁，观察组年龄27～46岁，中位年龄33岁。对照组乳晕区病灶为主3例，其他象限例37例;观察组乳晕区病灶为主4例，其他象限32例。对照组以脓肿为首发症状纳入35例，以脓肿伴窦道形成纳入5例;观察组以脓肿为首发症状纳入33例，以脓肿伴窦道形成 纳入3例。2组患者一般资料（年龄、病灶大小、病程、发病次数）比较无统计学差异（P>005）。

12治疗方法

121对照组对照组采用外科手术+类固醇激素治疗，其治疗方法均参照非哺乳期乳腺炎诊治专家共识。对于已形成小的单发脓肿者，专家组推荐试行穿刺抽吸[2];脓肿较大、多房脓肿以及反复穿刺抽吸效果不佳者须行切开引流术;而对于少数严重乳腺瘘管、窦道的病人，可行乳腺区段切除。类固醇治疗的给药剂量按泼尼松 075（mg/kg·d）计算，一般起始剂量为20mg/d，症状缓解可逐渐减量，通常每1～2周依次减量至16、12、8、4 mg/d，直至症状完全缓解或稳定。

122观察组采用彩超引导下微创旋切术+中医透托法治疗。首先在超声引导下，应用微创旋切系统切除脓肿周围炎性病灶并吸出脓液，超声检查没有明显病变组织后用无菌敷料加压包扎术区。术后配合中医内治法，对于成脓期乳痈中医主要采用透托法治疗[1]，治宜益气托脓，清热透毒，予透脓散加减。药物组成：北芪20 g，党参15 g，白术10 g，當归10 g升麻10 g，醋山甲5 g，皂角刺10 g，白芷10 g，青皮10 g，银花10 g，天花粉10 g，炙甘草5 g。水煎服，约200mL/次，3次/日，7剂为1个疗程。

13观察指标比较2组患者的临床疗效、手术时间、术口愈合时间、炎性因子指标以及乳房外观优良率。临床疗效在术后1月进行评估，分为治愈（临床症状消失，切口愈合，乳房肿块消散，白细胞计数恢复正常）;显效（临床症状明显得到改善，切口少量渗液，乳房肿块消散程度达到90%以上，白细胞计数恢复正常）;有效（临床症状有所改善，切口引流通畅，仍有少量溢脓，乳房肿块缩小）;无效（临床症状未得到改善，乳房脓肿未消失，切口引流不畅）。伤口愈合时间是从手术开始至伤口完全愈合所需时间。炎性因子指标主要对照治疗前后白介素-2、白介素-6数值。对术后乳房外观效果的评估采用4项易量化的标准[3]，分别为乳头外观，双乳头水平差距，双乳头距同侧腋前线垂直距离之差距，瘢痕对乳房外形的影响。将评价标准量化，每项满分6分，4项积分>21分为优;13-20分为良，<13分为差。

14统计学方法应用SPSS200统计学软件对数据进行分析，计数资料比较采用χ2检验。计量资料用表示;2组间比较用两独立样本t检验。P

2结果

212组临床疗效比较2组总有效率比较，无显著性差异（P>005）。见表1。

3讨论

肉芽肿性乳腺炎是非哺期乳腺炎的一种，通常发生在生育期女性，尤其是妊娠后 5 年内。该类疾病临床表现主要为乳腺肿块和乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛，其中乳腺肿块在慢性病变基础上可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成乳腺瘘管、窦道或者溃疡，经久不愈[2]。对本病的诊断主要依靠病理诊断，有学者[4]推荐将空心针穿刺作为获取组织病理的首选。目前国内外认为手术是治疗该病的主要方法，配合激素治疗效果更好，但该治疗方法并非统一标准。成脓期肉芽肿性乳腺炎是该病的成脓期，需先行脓肿切开引流，再配合激素治疗，待脓肿消退，病灶缩小后再行手术完整切除病灶。因为肉芽肿性乳腺炎具有多灶性，有时有多处小脓肿形成，脓肿的出现方式可用此起彼伏来形容，因此常规切开引流常不彻底。对于脓肿消退后，常规手术切除炎症包块时因无法精确判断肿块边缘而不得不扩大切除病灶，这样就造成乳腺组织缺损较大，带来术后乳房外形畸形。脓肿微创旋切术的优势首先是彩超引导下可以精确脓肿的具体位置，对于病灶边界的识别也较肉眼灵敏;其次微创旋切这种手术方式本身就是小组织量切除，因此对于肉芽肿性乳腺炎的微脓肿、多灶脓肿有很好的手术切除率;最后微创旋切有负压吸引作用，可以彻底一次性吸出脓液及炎症组织，残余率极低。当然手术快捷、耗时短、麻醉要求低、微切口也是该术式的优势。综合上述优势，观察组的平均手术时间及术后乳房的外形优良率明显高于对照组。

肉芽肿性乳腺炎属于中医外科外吹乳痈，中医治疗该病采用传统的内治和外治相结合的方法[1]。对于成脓期乳痈，外治法采用各种方法来脓肿引流，诸如药捻子提脓祛腐，垫棉排脓等;同时配合“消、托、补”三大内治法则中透托法来托毒透脓[5]。这种内外治法结合治疗乳痈在古代疗效很好，但现代因许多中医疮疡外用药含有汞等重金属，所以临床经常难以获得这些外用药，故目前现状为中医传统疮疡外用药很少被用。相对外治法的尴尬局面，中医内治法，尤其是托补法在临床仍被广泛使用。对于成脓期脓肿、迁延期溃疡，现代医学尚没有系统治疗理论体系，但中医古代医家已对此有完善的理论体系，使用透托法“透毒托脓”，使用补托法“煨脓长肉”。相对于现代治法中使用类固醇激素的争论[6]，中医内治法用于成脓期肉芽肿性乳腺炎的治疗，效果明显，易被接受。激素使用过程中出现各种不良反应，主要包括皮 质功能亢进综合征（葡萄糖耐受不良、肥胖、骨质疏松及骨 坏死等）、感染加重、诱发或加剧胃十二指肠溃疡等，这些是患者忌惮激素治疗的主要原因。因此中医补托透湿法联合微创旋切术治疗成脓期肉芽肿性乳腺炎的临床疗效显著，是一种合理优化的中西医结合治疗方式，值得临床推广。

参考文献：

[1]张晓清，卞卫和辨证分期内外合治肉芽肿性乳腺炎临证思路撷要[J].江苏中医药，2018，50（5）;43-45

[2]余之刚，周飞，刘璐，等非哺乳期乳腺炎诊治专家共识[J].中国实用外科杂志 2016，36（7），756-757

[3]朱立元，韦伟，于志强，等乳腺癌保乳手术的体会[J].临床外科杂，2004，12（11）;681-682

[4]Zhou F，Yu L X，Ma Z B，et alGranulomatous lobular mastitisChronic Diseases and Translational Medicine[J]，2016，2（1）：17-21

[5]杨毅，梁栋，迟均敬肉芽肿性乳腺炎的中医药治疗探讨[J].河北中医，2010，32（2）;208-210

[6]郑国强关于肉芽肿性小叶性乳腺炎糖皮质激素治疗的争论[J].中医临床研究，2017，9（3）;70-72

（收稿日期：2019-07-30）