翟阿萍，田 瑾

0引言

随着手术设备及技术的不断改进，玻璃体切割术治疗眼底病日臻完善，术后并发症明显减少，但仍有部分患者术后出现高眼压，如不能及时有效处理，可引起患者不适，视网膜缺血，视神经萎缩，严重影响患者预后，使患者本来就已受损的视功能雪上加霜，术后视力进一步下降[1]。现就2016-06/2018-12在我院行玻璃体切割术患者的临床资料进行分析，希望能为以后的研究提供参考，在围手术期针对高危因素采取适当措施，预防术后高眼压。

1对象和方法

1.1对象收集2016-06/2018-12在我院行玻璃体切割术的159例159眼患者资料。纳入标准：接受玻璃体切割术者；术后能按要求用药并按时复诊；临床资料完整。排除标准：眼外伤者；晶状体脱位或半脱位者；既往有青光眼或高眼压史者；术前眼压≥21mmHg者；有眼内手术史者；术后失访或不能按时复诊者；术后不能按时按量用药者；临床资料不全者。其中男71例71眼，女88例88眼；年龄32～73(平均57.97±5.68)岁，术前眼压10.3～19.0(平均14.93±2.17)mmHg；孔源性视网膜脱离51眼，增殖性糖尿病性视网膜病变61眼，视网膜血管病致玻璃体积血25眼，特发性黄斑裂孔18眼，黄斑前膜4眼。本研究通过医院伦理委员会审批，患者知情同意。

表1 玻璃体切割术后早期高眼压的单因素分析眼(%)

参数高眼压(n=49)正常眼压(n=110)χ2P性别男23(46.9)48(43.6)女26(53.1)62(56.4)0.1500.699年龄<60岁33(67.3)81(73.6)≥60岁16(32.7)29(26.4)0.6610.416是否硅油填充硅油39(92.9)58(74.4)灌注液3(7.1)20(25.6)6.0300.014联合白内障手术是16(32.7)19(17.3)否33(67.3)91(82.7)4.6710.031全视网膜光凝是19(38.8)19(17.3)否30(61.2)91(82.7)8.6180.003术后玻璃体出血是7(14.3)4(3.6)否42(85.7)106(96.4)-0.036

注：-：采用Fisher确切概率法。

表2 玻璃体切割术后早期高眼压的多因素分析

因素BSEWaldsPOR95%CI联合白内障手术1.9790.55412.739<0.017.2342.440～21.444全视网膜光凝1.1090.4545.9620.0153.0301.244～7.377术后玻璃体腔出血1.7680.7934.9700.0265.8601.238～27.733是否硅油填充1.7080.51610.9500.0015.5192.007～15.181

1.2方法所有患者均行23G睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切割术，根据患者具体病情选择白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术(Phaco+IOL)、剥膜、眼内电凝、重水注入、激光光凝、气液交换或硅油注入术等。术毕调整眼压在正常范围，地塞米松注射液球旁注射。眼内气体或硅油注入者，术后俯卧位。术后抗生素滴眼液、糖皮质激素滴眼液及非甾体类滴眼液点术眼。

记录患者手术方式、手术前后视力、眼压、前房炎症反应、眼底情况等。眼压测量用非接触式眼压计，连续测量3次，取平均值。以术后1wk内眼压≥21mmHg为术后早期高眼压。根据是否眼压≥21mmHg，分为高眼压组和正常眼压组。眼压21～30mmHg者，马来酸噻吗洛尔滴眼液和/或布林佐胺滴眼液点术眼；眼压31～40mmHg者，马来酸噻吗洛尔滴眼液及布林佐胺滴眼液点术眼，同时口服醋甲唑胺片；眼压≥40mmHg者，前房穿刺后，使用上述药物，必要时静滴甘露醇注射液。

统计学分析：应用统计学软件SPSS 17.0对数据进行统计学分析，计数资料的组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；将有统计学差异的因素作为自变量，进行玻璃体切割术后早期高眼压多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1术后早期高眼压发生率玻璃体切割术后1wk内，159眼中49眼发生术后早期高眼压，发生率为30.8%。

2.2术后高眼压的单因素分析经单因素分析，性别及年龄对玻璃体切割术后早期高眼压的发生无显著影响，差异均无统计学意义(χ2=0.150，P=0.699；χ2=0.661，P=0.416)；玻璃体切割术后早期高眼压与硅油填充、联合白内障手术、全视网膜激光光凝及术后玻璃体出血密切相关，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3术后高眼压的多因素分析以是否发生术后早期高眼压为因变量，以单因素分析中存在统计学差异的因素作为自变量，通过多因素Logistic回归分析显示，硅油填充、联合白内障手术、全视网膜光凝及术后玻璃体出血是玻璃体切割术后早期高眼压发生的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

3讨论

玻璃体视网膜手术飞速发展，适应证不断扩大，并发症逐渐减少，许多以往比较棘手的玻璃体视网膜疾病现在也能得到良好救治，越来越多患者经过治疗获得良好视力恢复。美中不足的是，部分患者术后高眼压，引起患者不适的同时，视力不同程度下降，严重影响手术效果。由于病例选择、观察因素、高眼压诊断标准等差异，文献报道的玻璃体术后高眼压发病率不一，Sugiura等[2]报道硅油填充PPV术后高眼压发生率为55%。本研究中玻璃体切割术后高眼压的发生率为30.8%。同时，经过单因素分析显示性别、年龄对玻璃体切割术后早期高眼压的发生无显著影响。宋晶[3]也认为患者年龄、性别与术后高眼压的发生均不相关。而本研究多因素分析显示，硅油填充、联合白内障手术、全视网膜光凝及术后玻璃体出血是玻璃体切割术后早期高眼压发生的独立危险因素。

本研究中联合硅油填充患者的高眼压发生率明显高于灌注液填充患者(χ2=6.030，P=0.014)。刘月仙[4]研究也显示术中硅油充填的患眼术后高眼压发生率显著高于平衡盐灌注液充填患眼。硅油填充引起眼压升高的机制有：(1)硅油填充过量使晶状体虹膜隔前移，导致房角变浅，房水流出受阻[5]；俯卧位致使炎性渗出、组织碎屑色素等沉积于前房，阻塞房角；硅油进入前房使房水排出不畅，也是术后眼压升高的原因之一；(2)无晶状体眼硅油填充时，如果虹膜周切口阻塞，硅油瞳孔阻滞也可引起眼压升高；(3)使用硅油填充者，眼底病变多较严重，手术复杂，操作较多，术后眼内组织水肿明显，使玻璃体腔容积相对减少，眼内硅油相对过多，晶状体虹膜隔前移，也易引起术后高眼压。本研究中2例联合Phaco+IOL患者，注油后期见硅油自人工晶状体及虹膜后进入前房，分析原因可能为晶状体悬韧带部分断裂，同时注油后期玻璃体腔内压力大，导致硅油自悬韧带断裂处入前房。自超声乳化角膜切口置换出硅油，术后见前房仍有小油珠，使用2种降眼压滴眼液可维持眼压正常，因前房硅油较少，眼压可控，在取硅油时一并处理。鉴于以上原因，对于可以避免硅油填充者尽量避免；必须联合硅油填充者，显微镜下观察硅油充填量，估计注油快结束时，应减缓注油速度，以免过度填充。

对于联合白内障手术是否会增加术后早期高眼压的风险，目前报道不一，大部分学者认为联合白内障手术与术后高眼压存在相关性[6-7]。本研究显示联合白内障手术是玻璃体切割术后早期高眼压发生的独立危险因素。分析原因可能有[8]：组织碎屑或黏弹剂阻塞房角；术后前节炎症反应明显、硅油进入无晶状体眼的前房，致使房水流出不畅，眼压升高。因此，术中轻柔操作，尽量减少角膜、虹膜等组织损伤；术毕彻底清除黏弹剂，以避免术后眼压升高，显得尤为重要。术后抗炎治疗，包括局部激素类、非甾体类滴眼液点眼，地塞米松注射液球结膜下注射，均有助于减轻前房炎症反应及房角组织水肿，进而降低眼压。

本研究显示，术中全视网膜光凝是玻璃体切割术后早期高眼压发生的独立危险因素。张惠蓉[9]认为视网膜激光强度不应太强，一次激光点数最好不超过400点，一次大量激光点数和过大强度容易产生睫状体脉络膜脱离。吴娜等[10]对玻璃体切割术后早期高眼压的患者进行UBM检查，结果显示术后高眼压组16眼发生全周睫状体脱离。全视网膜光凝术后睫状体脱离水肿，睫状突向前旋转，将周边虹膜压向小梁网，导致房角关闭或狭窄，房水排出受阻，眼压随之升高。赵浩飞等[11]认为过量的视网膜光凝对视网膜脉络膜有明显的损伤，眼内视网膜激光治疗过程中尽可能覆盖视网膜病变区的同时，掌握好激光能量及光凝数量对预防并发症的发生同样重要。因此，对于增殖性糖尿病视网膜病变等需要全视网膜激光光凝的患者，尽量在术前完成部分激光，从而减少术中激光量；预估术中需要全视网膜激光光凝的患者，可术前球内抗VEGF治疗，以抑制新生血管，减少术中出血，降低手术难度，能够在一定程度上减轻眼内组织水肿，而预防术后眼压升高。如术前不能激光，术中还是应尽量完成全视网膜激光光凝，以防术后因白内障突然加重、术后玻璃体出血等各种突发情况不能及时补激光，而造成眼底不可挽救的后果。

本研究显示，术后玻璃体腔出血与术后高眼压密切相关。玻璃体腔出血后变性的红细胞阻塞房角，致使房水排出受阻，眼压升高。预防术后玻璃体腔出血，首先要注意术中充分止血，电凝血管残端，同时尽量多的切除玻璃体基底部的积血。李璐希等[12]认为术后极低眼压是复发眼内出血的重要原因。张梦思等[13]认为对于增殖性糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离的患者在玻璃体切割术前应用雷珠单抗，术中出血较对照组减少，能够更快速地清除玻璃体积血；且术后玻璃体再积血发生率较对照组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。术后玻璃体腔出血患者，常规使用止血药物，控制眼压的同时，首先排除视网膜脱离等需紧急处理情况，如玻璃体腔出血较少，隐约可见视乳头或眼底红光反射，半卧位制动观察，一般可自行吸收，不建议立即行玻璃体腔灌洗术。

综上所述，玻璃体切割术后早期高眼压是常见并发症，其受多种因素影响，这就要求我们在术前全面了解患者眼部情况，合理规划术式；术中轻柔操作，尽量避免反复进出眼球及不必要的操作；术后一旦发现眼压升高，及时根据眼压升高的程度和引起高眼压的原因采取措施，做好围手术期管理工作，避免持续高眼压引起不可逆性损伤。