汪凌清，顾兴建，郑继平，杨建广，蔡媛媛

(温州医科大学附属黄岩医院心血管内科，浙江台州 318020)

造影剂肾病(CIN)是一种造成急性肾损伤的复杂综合征，通常由于血管直接暴露于造影剂引起的。CIN是引起医院获得性肾衰竭的第三大原因[1]，且通常预后不良，特别在接受经皮冠脉介入治疗(PCI)的老年患者中[2-3]。多项研究表明糖尿病是CIN的独立且重要的危险因素[4]。CIN的危险因素还有很多，包括既往已经存在肾功能不全，肾毒性药物，有效血容量减少，多发性骨髓瘤，造影剂的剂量、应用时机及高龄[5]。甚至，近年来有研究认为心房颤动也是CIN发生的危险因素[6]。随着高龄患者生理功能的退化及慢性病发病率逐渐升高，多种因素的叠加，将导致肾功能更加脆弱。因此，高龄合并糖尿病是CIN的强力危险因素[7]。尽管有一些的保护措施，CIN依然是介入医师的巨大障碍。水化治疗通常被认为是预防CIN的重要举措，具有一定的保护。前列腺素E1(PGE 1)是一种具有多种药理作用的天然前列腺素，具有潜在的预防CIN发生的作用[8]。目前已经有关水化联合前列地尔减少CIN发生的报道[3,9-10]，但还没有关于接受PCI治疗的老年糖尿病患者联合应用水化及前列地尔在预防CIN发生上的数据。因此，本研究的目的就在于此。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月1日至2018年10月31日在本院接受PCI治疗的冠心病患者，所有患者年龄大于或等于60岁，患有2型糖尿病。2型糖尿病的诊断符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准。排除标准：(1)拒绝参加临床试验的；(2)拒绝PCI治疗的；(3)围术期应用任何肾毒性药物的；(4)患有严重肝肾衰竭的；(5)患有严重感染性疾病的；(6)纽约心功能分级大于Ⅲ级的；(7)血流动力学不稳定的，包括收缩压低于90 mm Hg；(8)冠脉病变未达到血运重建治疗标准的；(9)冠脉解剖结构不适合行PCI术的；(10)对造影剂及前列地尔过敏的。本研究经本院伦理委员会批准，获得所有患者的知情同意。治疗方案：根据美国心脏病协会关于冠心病患者二级预防的指南，所有患者入院后均接受抗血小板及其他治疗，包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARBs)，被他受体阻滞剂及他汀类药物，以及口服降糖药物和/或皮下注射胰岛素降糖治疗。根据冠脉介入治疗指南ACC/AHA2005，所有接受冠脉造影及PCI的患者犯罪冠脉狭窄程度超过70%，所用造影剂均为碘普罗胺。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法 将患者随机分为水化治疗组(80例)和联合治疗组(85例)。水化治疗组在PCI术前6 h及术后12 h应用生理盐水水化(速度为1 mL·kg-1·h-1)；联合治疗组在水化治疗的基础上，患者接受前列地尔针10 μg静脉滴注(应用100 mL生理盐水稀释)，PCI术后连续应用3 d。临床数据监测：PCI术前及术后3 d连续查血清肌酐(SCr)水平。住院期间血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白等指标也同时测定。CIN是指在血管接触造影剂后72 h，SCr水平较基线升高超过25%，或绝对值增加大于或等于0.5 mg/dL[11]。内生肌酐清除率(Ccr)根据Cockcroft-Gault公式SCr=(140-年龄)×体质量(kg)/[SCr(mg/dL)×72]，女性则通过校正SCr(女性)=Ccr×0.85。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线情况比较

2.2 两组患者不同时间SCr水平比较 在PCI术后3 d，两组的SCr水平均有逐渐升高趋势。水化组的肌酐水平升高更明显。两组基线SCr水平差异无统计学意义(P=0.437)。而在PCI术后3 d，两组间Scr水平有差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间SCr水平比较

2.3 两组患者不同时间SCr水平比较 在PCI术后第1、2天两组Ccr水平下降不明显。PCI术后第3天，两组Ccr值较基线水平下降(P<0.05)。联合治疗组的Ccr下降值较水化治疗组的更小(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者CIN发病率比较 PCI术后有12例患者出现CIN，发病率为7.27%。10例在水化组(平均造影剂用量为113.5 mL)，3例在联合治疗组(平均造影剂用量为120.0 mL)，各组CIN的发病率分别为12.50%、3.53%。两组患者CIN发病率比较差异有统计学意义(P=0.043)。

表3 两组患者不同时间CCr水平比较

3 讨 论

年龄是CIN发生的重要危险因素，随着年龄的增长，通常伴随各种慢性疾病的发生，这些疾病将促使CIN的发生。糖尿病也是CIN发生的重要危险因素。因此，在老年糖尿病患者中更应该重视预防CIN的发生。既往的文献提及多种预防CIN发生的方法，但仅仅水化的方法是明确有效的[11-13]。既往研究表明，静脉注射PGE 1能减少CIN的发生[14]。主要机制是当CIN发生时前列腺素水平下降，这将导致生理性血管收缩/舒张平衡的改变。前列地尔是前列腺素的一种外源形式，可引起肾血管扩张，加强肾动脉灌注，并抵消造影剂诱导的肾小管上皮细胞毒性作用[9,15]。

在本研究中，在接受PCI术后前2 d，Ccr下降并不明显，到第3天两组Ccr均有下降，并且水化治疗组的Ccr下降幅度较联合治疗组更大。数据显示，水化治疗组的CIN发病率为12.50%，明显高于普通人群[16]。因此，考虑单独水化治疗在接受PCI治疗的老年糖尿病患者中预防CIN发生的作用有限。

本研究提示造影剂对联合治疗组Ccr的影响有限，而水化治疗组中Ccr下降明显，特别是在PCI术后第3天。最终，在水化治疗组及联合治疗组中，CIN的发病率分别是12.50%和3.53%。研究发现提示，联合治疗组对于减少CIN的发生更加有效。因此，前列地尔与水化联合应用能够协同作用保护肾功能。

根据文献报道，CIN发生时，SCr通常在造影剂应用后24 h后开始升高，48～72 h浓度达峰值[17]。根据上述SCr代谢的临床特点，在本研究中，前列地尔在PCI术后3 d应用。最终，本研究证实了在接受PCI治疗的老年糖尿病患者中，联合应用水化及前列地尔能有效地预防CIN的发生。

本研究应用的是前列地尔10 μg，每天1次静脉滴注，PCI术后3 d连续应用，除了少数(5例)患者出现轻度的药物相关性静脉炎出现外，未见低血压等不良反应的发生。可能由于以下原因：(1)前列地尔的剂量相对较少；(2)水化可能增加血容量，并起到预防低血压的作用。而恰恰说明联合应用水化和前列地尔，能更有效并且协同保护肾功能。总之，在接受PCI治疗的老年糖尿病患者中，水化联合前列地尔治疗，将减少CIN的发生。水化联合前列地尔将协同作用，保护肾功能，联合用药比单独水化治疗更有效。本研究存在诸多不足，一是数据来自单中心，分组样本量有限；二是本研究并非双盲研究。因此，该结论需要一个大型的双盲研究来证实。