汤 敏，唐 兴，廖阳东，胡华强，杨 云

(四川省遂宁市第一人民医院放射科 629000)

冠状动脉CT造影 (CCTA )作为一种无创性的检查手段被广泛应用于临床来检查冠状动脉狭窄程度及管壁斑块情况[1-3]，硝酸甘油能扩张冠状动脉从而提高CCTA的图像质量[4-5]，现已被常规用于CCTA检查。但是舌下含服硝酸甘油片的最佳时间却鲜有文章报道。硝酸甘油起效快，作用时间短，舌下给药2～3 min 起效，5 min达最大效应，作用持续10～30 min，半衰期1～4 min[6]，而CCTA整个检查过程需要3～5 min，个别可能需要10 min，不严格控制时间，扫描时完全有可能错过硝酸甘油峰值时间段。虽然CCTA整个检查过程需要3～5 min，但启动正式扫描到获得最终图像可30 s内完成，故本文以受检者在检查床上一切准备就绪后，含服硝酸甘油片时作为时间起点，研究之后的不同时间段，启动扫描所获得的图像质量，期望找到硝酸甘油服用后到正式扫描的最佳间隔时间以获得最佳的图像质量，从而提高CCTA诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月至2018年10月在该科行CCTA检查的367例患者。纳入标准：(1)检查前被详细告知检查方法及检查过程中可能出现的风险及并发症，签订了知情同意书及注射对比剂知情同意书；(2)无严重心、肺、肝、肾功能不全，无严重心律失常，无碘过敏史或甲状腺功能亢进；(3)无长期服用硝酸甘油或近期曾服用过硝酸甘油的病史；(4)心率小于70次/分；(5)心电图显示无Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞。367例患者随机分入A、B、C、D 4组。A组87例，舌下含服硝酸甘油片后0～30 s启动正式扫描；B组95例，舌下含服硝酸甘油片后150～180 s启动正式扫描，C组104例，舌下含服硝酸甘油片后300～330 s启动正式扫描，D组81例，舌下含服硝酸甘油片570～600 s启动正式扫描。A组年龄45～71岁，平均(62.0±2.4)岁，男44例，女43例；B组年龄43～72岁，平均(63.0±2.0)岁，男48例，女47例；C组年龄44～69岁，平均(61.0±1.8)岁，男52例，女52例；D组年龄48～70岁，平均(61.0±2.1)岁，男41例，女40例。4组年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 准备方法 扫描前常规对受检者进行呼吸屏气训练，保证扫描时患者处于屏气状态，以减少呼吸伪影；心率大于70次/分钟者，给予倍他乐克(酒石酸美托洛尔)片25 mg口服，尽量将心率控制在每分钟70次以下，如还不能降低到70次/分钟以下，可再次给予倍他乐克25 mg，或请心血管科医生降低心率后再检查，否则排除病例。

1.2.2 扫描方法 扫描设备为GE(Optima CT600)64排螺旋CT。扫描范围自气管隆突下1 cm至心脏膈面水平。扫描参数：电压120 kV，电流300～650 mA(根据患者体质量修正)，探测器宽度0.625 mm×64排，视野250 mm×250 mm，矩阵512×512，螺距0.16～0.22，预设重建时相75%R-R。ECG回顾式门控扫描。胸部定位采用正、侧位扫描，经右侧肘正中静脉穿刺埋针后受检者躺上CT检查床，连接好双筒高压注射器后以4.0～5.5 mL/s(根据受检者体质量计算)的流率注入0.9%氯化钠注射液20 mL判断血管通畅性，再注入非离子型对比剂碘海醇注射液(350 mg/mL)30 mL，于主动脉根部层面设置一圆形兴趣区进行团注测试，根据到达峰值的时间确定扫描延迟时间，继以相同流率注入造影剂70 mL(根据患者实际情况可适当调整)和0.9%氯化钠注射液50 mL行CCTA正式扫描。

A:大心脏示意图；B:VR示意图；C:简易线段示意图

图1评定示意图

1.2.3 图像后处理 ECG回顾式门控扫描45%～85%R-R计算间期，每间隔5%时相的图像传输至GE AW4.6工作站，利用Auto Coronary Analysis软件选取最佳心动周期时相进行后处理，常规设定在75%R-R间期内采集数据。

1.2.4 图像评价标准 按照美国心脏协会将冠状动脉分为15个节段[7]：右冠状动脉(RCA)由1～4段组成；左主干(LMA)为第5段；左前降支(LAD)为6～8段；第一对角支为第9段，第二对角支为第10段；左旋支及分支(LCX)为11～15段。结合实际工作情况将图像质量分为3级：1级，图像质量良好，血管显示良好，边界清晰，管腔连续完整，RCA第4段、LAD第8～10段、LCX第13～15段共7段，显示段数超过3段(包含3段)；2级，图像质量一般，血管边界稍模糊，或有轻中度伪影，15段中显示段数超过6段(包含6段)，并可通过多种后处理技术结合断层图像诊断；3级，图像质量差，边界模糊，或有重度伪影，15段中显示段数未达到6段，不能做出诊断，认定失败需要重新检查。图像评价由2名经验丰富的专业医师在双盲的情况下独立评判，然后进行综合对照，若结论有分歧，则由第3位高级职称医师参与评定后投票表决。评定如图1所示。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行分析处理。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

1级图像质量例数占有率方面，C组高于A组，差异有统计学意义(χ2=67.256，P<0.05)；C组高于B组，差异有统计学意义(χ2=44.293，P<0.05)；C组与D组比较，差异无统计学意义(χ2=0.287,P>0.05)。

表1 A、B、C、D组1级图像质量例数及所占比例分布

*：P<0.05，#：P>0.05，与C组比较

3 讨 论

CCTA主要用来观察冠状动脉狭窄及斑块情况，同时冠状动脉主干或主要分支重度狭窄将考虑手术治疗，故CCTA的准确性对患者影响较大。未含服硝酸甘油的患者冠状动脉管径较细，在测量冠状动脉狭窄程度过程中容易产生误差，同时纤细的冠状动脉也不利于观察软斑块。硝酸甘油能够扩张冠状动脉，改善冠状动脉显影效果，提高CCTA图像质量及诊断准确率。

本院自2012年开展CCTA以来，不断提高并改良检查方法，但是2016年以前图像质量波动始终较大，在逐渐完善并改进其他因素后，发现不同技师对硝酸甘油给药时间理解不一。部分技师给患者服用硝酸甘油后即刻启动扫描，部分技师等待2～3 min启动正式扫描，扫描图像在硝酸甘油未起效或部分起效时得到，故质量与稳定性无法保证。

本研究应选择同一受检者在相同状态下，服用硝酸甘油后不同时间段，启动正式扫描所获得的图像作比较，或比较同一受检者冠状动脉的同一位置的血管不同时段的扩张度[8]。但注射对比剂后同一位置多次扫描不仅会加大扫描的技术难度同时会使受检者辐射剂量大大增加，检查失败和增大受检者辐射剂量均较难获得受检者的谅解，受限于这两点，故本研究设计采用较大样本以排除其他影响因素，专注研究硝酸甘油片不同给药时间对CCTA图像质量的影响。硝酸甘油的主要药理作用是松弛血管平滑肌，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。舌下含服立即吸收，2～3 min 起效，5 min 达最大效应，作用持续10～30 min 。因硝酸甘油作用时间10～30 min，差异较大且实际工作中CT受检者过饱和，同一受检者检查时间不宜过长，而正式扫描前300～600 s含服硝酸甘油获得的图像质量已经能很好地满足临床需要，故本研究没有设置600 s以后的流程。

1级图像质量占有率C组与D组最高，即该时段获得的图像质量最佳。本实验设计的图像质量评定标准较为依赖冠状动脉的扩张，A组与C组差异有统计学意义(P<0.05)，说明30 s以下获得的图像质量大多较差，这与硝酸甘油尚未起效，冠状动脉尚未药理扩张有关，B组与C组差异有统计学意义(P<0.05)，说明B组获得的图像质量也不理想，可能是与硝酸甘油开始起效，但尚未达到最大药效有关，B组是硝酸甘油起效，并快速达到最大效应的阶段，冠状动脉处于快速扩张的进程中，故图像质量快速提升，但难以稳定地获得最佳图像。C组与D组差异无统计学意义(P>0.05)，与两时段硝酸甘油均处于最大效度，冠状动脉均处于最大的药理扩张度有关。同时，据此推测：300～600 s硝酸甘油处于最大效度，获得的图像质量理应与C组及D组无差别。所以舌下含服硝酸甘油片后300～600 s启动正式扫描能获得最佳的图像质量。

本研究中，各时段1级图像质量占有率最高为72.8%，说明CCTA检查中硝酸甘油不是决定图像质量的唯一因素。同时冠状动脉扩张也不仅取决于硝酸甘油，还和左心室功能密切相关[9]。但服用硝酸甘油后300～600 s启动正式扫描前却可以最大限度地提高CCTA的图像质量，提高诊断准确率。