高 俊，冯 波

(江西省中西医结合医院普外科，南昌 330003)

伴随甲状腺疾病发病率的逐年上升，需手术治疗的患者人数逐年增加。如何在医疗资源相对紧缺的情况下，探索尽可能缩短患者住院时间、减少住院费用且不增加并发症的诊疗模式成为摆在眼前的新课题。借鉴国外施行甲状腺日间手术的经验，以及甲状腺亚专科建设的推进、手术设备的更新、甲状腺外科技术的改进，使得开展甲状腺日间手术的诊疗模式成为可能。

目前国外报道的甲状腺日间手术基本为回顾性研究[1-6]，极少数为前瞻性研究[7],国内报道的基本也均为回顾性研究[8-9]。本院自2015年起逐步开展日间手术，积累了丰富的日间手术经验。本文通过设计前瞻性的临床对照研究以进一步探索甲状腺日间手术的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2016年12月至2018年5月行甲状腺切除术的患者，遵循严格的纳入排除标准，根据患者意愿分为日间手术组(试验组)和非日间手术组(对照组)。本研究将日间手术定义为24 h内完成入院、手术及出院的手术。本研究经本院伦理委员会审核同意。

1.2 纳入标准 (1)年龄18～65岁；(2)麻醉前评估ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级，无严重合并疾病，重要脏器功能无明显异常；(3)甲状腺良性疾病或乳头状微小癌无淋巴结转移者；(4)良性包块小于或等于5 cm，恶性包块小于或等于1 cm；(5)神志清楚并自愿参加本研究。符合上述条件的患者，如愿意接受日间手术诊疗模式，则纳入日间手术组，否则纳入非日间手术组。为安全起见，本次纳入日间手术组的患者均为南昌市区内的患者，以方便出现术后并发症能及时就近诊治。

1.3 排除标准 (1)年龄小于18周岁或大于65周岁；(2)无法耐受手术或麻醉、明显的脏器功能不全；(3)甲状腺功能亢进、大于5 cm的良性肿瘤或大于1 cm的恶性肿瘤；(4)伴远处转移或淋巴结转移的甲状腺癌；(5)胸骨后甲状腺肿；(6)甲状腺再次手术；(7)合并凝血功能障碍、呼吸暂停综合征等。

1.4 诊疗流程

1.4.1 术前准备 门诊完善术前检查(包括甲状腺B超和甲状腺功能检查，血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等)，评估患者一般情况、并发症、甲状腺结节大小、功能代谢、淋巴结转移情况。在此基础上遵循严格的纳入排除标准，根据患者意愿分为日间手术组(试验组)和非日间手术组(对照组)。入院前1～2 d签署手术知情同意书，并完善术前准备，叮嘱患者术前禁食6 h，禁饮4 h。

1.4.2 手术 当日上午办理入院手续。所有的手术均在全身麻醉下进行，行常规开放手术，根据术前检查、术中探查和快速冰冻病理结果决定手术切除范围。术中不常规放置引流。术后常规0.375%罗哌卡因20 mL行切口局部阻滞镇痛。患者术后回病房观察生命体征、切口有无渗血渗液，有无麻木、手足抽搐，有无声音低沉、嘶哑、呼吸困难、等症状。若未发生并发症，试验组于24 h内办理出院，而对照组术后观察2～3 d出院。

1.4.3 术后随访 于术后第1、2、3、7、30天分别行电话随访，重点关注有无术后并发症及其诊治。

表1 两组一般情况

1.5 出院标准 无发热，已拔除引流管，无血肿或出血，无声嘶、呛咳、音调降低、手足抽搐，或者治疗后上述症状缓解。

1.6 观察指标 两组一般情况、术中情况、术后并发症、再次住院率、住院时间及费用等指标。

2 结 果

2.1 一般情况 两组患者在性别、年龄、ASA、手术时间、术中失血量、切除范围方面差异无统计学意义(P>0.05)；而与对照组比较，试验组住院时间及住院费用显著降低(P<0.05)。见表1。

2.2 术后并发症的比较 两组均没有术后死亡，均无大出血或严重的喉返神经麻痹等重大并发症发生。两组在术后并发症情况及再入院率方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症及再入院率的比较(n)

3 讨 论

1909年苏格兰儿外科医生NICOLL首次报道了日间手术模式，但因为当时医学界对于这种模式未予以肯定及支持，使之发展缓慢，从20世纪80年代开始，日间手术模式在欧美国家得以迅猛发展。国际日间手术协会于2003年将日间手术定义为患者在1 d(24 h)内入院、出院的择期手术。

借助甲状腺外科技术的改进、手术设备的更新及甲状腺亚专科建设的推进使得实施甲状腺日间手术模式成为可能。与传统住院手术一样，甲状腺日间手术同样存在相应的风险，由于术后住院时间短，一些迟发性并发症如术后出血、双侧喉返神经麻痹若没有得到及时处理，可能对患者造成生命危险，所以日间手术也遭到了不少医生和学者的反对。

出血是甲状腺术后早期并发症之一，虽然其发生率很低，但如果发现及处置不及时，则可能造成呼吸道梗阻，严重者可导致死亡。据大宗的回顾性研究报道，甲状腺或甲状旁腺术后出血发生率在0.3%～1%，其中43%～66%的出血发生在术后6 h，16%～38%的出血发生在术后7～24 h，10%～19%的出血发生在术后24 h[10-12]。术后出血的客观危险因素主要是较大的手术切除范围[13]。

因此患者选择对于确保甲状腺日间手术的安全性显得尤为重要。借鉴国内外的诊疗经验[14]，本研究排除了年龄小于18周岁或大于65周岁、无法耐受手术或麻醉、明显的脏器功能不全、甲状腺功能亢进、大于5 cm的良性肿瘤或大于1 cm的恶性肿瘤、伴远处转移或淋巴结转移的甲状腺癌、胸骨后甲状腺肿、甲状腺再次手术、合并凝血功能障碍、呼吸暂停综合征等患者。在严格控制适应证的情况下，本研究结果显示，两组患者在年龄、性别、肿瘤大小、病种性质、手术时间、术中失血量、切除范围方面差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比较，试验组住院时间及住院费用显著降低。两组在术后并发症情况及再入院率方面差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，在严格控制适应证的情况下，甲状腺日间手术可以明显缩短住院时间并减少住院费用，且不增加术后并发症的发生，是一种安全可行的手术模式，值得推广应用。