杨 文，沈建伟，钱宝鑫，薛茵茵，郑羽飘，师军华△

(1.北京大学滨海医院/天津市第五中心医院肾内科，天津 300450;2.天津市第三中心医院消化肝病科，天津 300170；3.南开大学药学院，天津 300073;4.天津医科大学三中心临床学院，天津 300070)

腹膜透析(PD)对血流动力学影响小，设备简单，居家操作，已成为肾脏替代疗法的重要组成部分。传统术式采用局部麻醉开腹术式，经腹壁小切口所观察的视野有限，导管末端不能精确定位。对于既往有腹部手术史或慢性腹腔感染的患者而言，腹腔内组织粘连等情况对精确置管的不利影响进一步限制了腹膜透析在这类患者中的应用[1]。笔者发现，在这部分患者中，腹腔镜的使用尤其具有优势。本研究目的在于对两种术式进行对比观察，为临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年8月2017年6月在天津市第五中心医院肾内科住院的符合慢性肾脏病5期(CKD5期)诊断标准的33例慢性肾衰竭患者，且均具有既往腹部手术史。腹腔感染史，其中男18例，女15例，年龄24～68岁。根据患者意愿选择手术方式，13例行局麻下开腹腹膜透析置管术(A组)，20例行全身麻醉(全麻)腹腔镜下腹膜透析置管术(B组)。该33例患者中，既往剖宫产术后10例(其中1例合并子宫内膜异位症术后)，子宫肌瘤切除术后1例，子宫附件切除术后1例，卵巢囊肿切除术后1例，肾囊肿切除术后1例，肝右叶切除术后1例，胆囊术后病史2例，腹部外伤术后1例，阑尾炎术后10例，阑尾炎保守治疗后未发作病史4例，盆腔炎病史1例。B组术中可见不同程度及部位腹腔粘连14例。

1.2 仪器 本研究所使用的腹膜透析导管均为美国Covidien公司Tenckhoff直管，导管全长41 cm，其上固定有2个涤纶卡夫。全套德国STORZ公司腹腔镜设备，11 mm穿刺套管1个，5 mm穿刺套管1个，腹透管专用隧道针1根。

1.3 方法 由主管医师详细告知开腹及腔镜两种手术方式的利弊，患者自愿选择术式并签署知情同意书。

开腹行腹透管置入的手术方法：患者取仰卧位，取前正中线右侧1.5 cm，脐下2 cm处为手术切口，常规消毒铺巾，利多卡因逐层麻醉，手术刀切开皮肤，钝性分离皮下组织至腹直肌前鞘，纵向剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，暴露出腹直肌后鞘及腹膜，于腹膜上剪开直径约0.5 cm小口行荷包缝合，将腹透管置入腹腔内，在内卡夫下缘收紧荷包并结扎，向腹透管内注入腹透液观察注入流出是否顺利，引流液呈线状，关闭前鞘，沿前鞘向右旁约5 cm建立皮下隧道，导出腹透管，依次缝合皮下组织、皮肤，碘伏再次消毒，无菌敷料覆盖切口。腹膜透析管与专用钛接头连接，再与延长导管连接，碘伏帽封闭导管出口。

经腹腔镜行腹透管置入的手术方法：丙泊酚全麻成功后，置患者于平卧位，常规消毒铺巾，于脐沿下(脐下0.5 cm)做弧形小切口，长约10 mm，气腹针由此穿刺进腹腔，拔出针芯，建立二氧化碳气腹，设定腹内压12 mm Hg，脐沿下(脐下0.5 cm)置入10 mm Trocar(A孔)作为观察孔，于腹直肌右侧外缘脐下3 cm处做5 mm切口，置入5 mm Trocar(B孔)作为操作孔，进镜后探查腹盆腔内情况及有无腹腔积液，对于有腹腔粘连者酌情行粘连松解术(7例)，对于腹盆腔大网膜过长者行大网膜修剪术(1例)。将腹膜透析管经B孔置入腹腔，在腹腔镜下将透析导管(带孔端)置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝，另一端经B孔穿出，内卡夫位于腹膜外侧腹直肌中，以隧道针牵引腹膜透析导管向右上5cm穿出建立皮下隧道，检查确定液体引流通畅后，连接腹膜透析外接短管。确定术野无活动性出血，彻底放气，拔出各穿刺器，缝合切口皮肤。

术后24 h行腹部平片检查并证实腹膜透析导管位置良好。A组患者术后第2天开始给予500 mL 1.5%低钙腹透液腹腔冲洗连续3 d，术后第5天开始行腹膜透析治疗，腹透液从小剂量开始逐渐加量。B组患者均依据国际指南建议，于置管后2周开始行腹膜透析治疗[2-3]。等待腹膜透析期间，每周予1 000 mL 1.5%低钙腹透液腹腔冲洗1次。

1.4 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术后24 h疼痛程度，术中出血量计量根据术中纱布浸润面积，一块腹腔镜用小纱布浸满的血量为5 mL，开腹手术一块方块纱布浸满的血量为20 mL。疼痛采用数字评价量表(NRS)[4]进行评估。对导管末端移位、导管引流不畅、腹透液渗漏、腹腔及隧道出口感染等术后导管相关并发症进行12个月的连续随访。采用尿素、血肌酐、肌酐清除率(CCr)、血钠、血糖、血压、血钠等指标进行两组患者肾功能基线水平及腹透效果的对比[5]。

表1 两组患者术前临床指标的比较

2 结 果

2.1 术前临床指标的比较 两组患者的性别构成、年龄、Ccr、血钠、血糖、血压均差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者的尿素和血肌酐水平高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 手术时间、术中出血量及术后疼痛等级的比较 B组与A组相比，手术时间更短，术中出血量更少，尤其术后24 h疼痛程度下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 术后导管相关并发症发生情况及临床指标的比较 如表3所示，利用Fisher确切概率法对两组之间并发症进行检验，B组与A组相比，12月内导管引流不畅及导管移位发生率降低，差异有统计学意义(P<0.05)。在腹透液渗漏方面B组的发生率较A组略高，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组间腹壁疝的发生率、腹腔内和导管出口感染的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。此外，腹透6个月及12个月后，均未发现两种置管方式的腹透效果差异统计学意义(P>0.05)。见表4、5。

表2 两组患者手术时间、术中出血量及术后 24 h疼痛程度的比较

表3 两组患者导管相关并发症发生情况的比较(n)

表4 两组患者术后6个月临床指标的比较

表5 两组患者术后12个月临床指标的比较

3 讨 论

腹膜透析是慢性肾衰竭患者重要的肾脏替代疗法之一，能更好地保护患者残余肾功能，对血流动力学影响小，不影响肾移植配型，较血液透析显示出更好的早期生存率[6-8]，但也存在着导管引流不畅及腹透液渗漏等并发症的可能。

传统腹透置管一般采用局麻开放手术，主要凭借术者经验和患者感觉来辅助定位，如果存在腹腔内粘连等复杂情况则容易导致导管置入位置不佳，国外学者曾报道传统开腹置管腹透液流出不畅的发生率可达10%～22%[9]。

腹腔镜在腹膜透析置管手术中的应用已日趋成熟[10]。传统开腹手术和腔镜置管间的临床对比也屡见不鲜[11-13]，但腔镜手术费用较高，需要全麻，终末期肾脏病患者麻醉风险较大，普通慢性肾衰竭患者尚不主张常规选择腹腔镜置管[14-15]。

但对于有腹部复杂情况的CDK5期患者，腹腔镜手术可以观察到整个腹腔内情况，包括是否存在广泛性粘连或腹膜纤维化等腹膜透析的绝对禁忌证，必要时可以腹腔镜下分离粘连后，在直视下将腹膜透析导管置入到膀胱直肠窝或子宫直肠窝[16]。本研究中B组的20例患者中7例行腹腔粘连松解术，可能是导管引流不畅率降低的主要因素。有的医师利用腹腔镜手术解除起初因为开腹置管而出现的腹腔粘连和大网膜包裹导致的导管引流不畅和移位，也得到了很好的临床效果[17]。

本研究中，A组患者的尿素和血肌酐水平高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。考虑与患者经济状况及依从性有关，经济条件差的患者依从性差，往往会在肾功能指标更加恶化时才听从医师建议进行透析治疗，而且更倾向于选择传统开腹置管手术方式。

既往有研究显示腔镜置管的腹透液渗漏率升高，陈芳等[18]研究发现：腹腔镜组管周渗漏发生率较开腹手术组高，但这11.1%的患者均术后当天即进行了腹膜透析。本研究中A组没有渗漏发生，B组出现了5例远期腹透管周渗漏的情况，其中4名患者体质量指数小于20 kg/m2，提示过于消瘦的患者腹壁薄弱，腹腔镜手术中难以固定内卡夫，需靠其与组织自行粘连，更易发生管周渗漏。可进行如下改进：(1)借助一次性腹腔镜缝合器对导管内卡夫周围腹膜及后鞘进行缝合结扎；(2)手术过程中采用低气腹压力，在保证手术所需操作空间的前提下，尽可能将气腹压力控制在10 mm Hg以下；(3)术后尽量延长等待时间，至1～2周开始腹透治疗，如因病情需要尽早开始治疗的，可选择自动化腹膜透析机进行小剂量腹透治疗。

本研究结果显示，对于有腹部特殊情况的患者而言，除了缩短手术时间、减少术中出血，减轻术后疼痛方面的优点以外，腔镜置管有其特殊的优势：可以明显减少腹透管移位和引流不畅这两个开腹置管最容易出现的远期导管相关并发症。腹部手术史曾被列为腹膜透析的相对禁忌证，腹腔镜置管的推广应用有利于打破这一限制，使原本不得不进行血透的患者有了可以选择腹透的机会，大大降低远期医疗成本。