温 洋，陈丽媛，何 克，刘 东，魏代清，阳 波△

(1.四川省遂宁市中心医院骨科中心一病区 629000；2.西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川泸州 646000)

随着交通运输业及建筑行业飞速发展，高能量损伤的骨盆髋臼骨折越来越常见，髋臼骨折复杂多样，对骨折复位要求高，绝大多数均需手术治疗，手术的效果好否与髋臼复位质量密切相关。髋臼位置深在，周围解剖关系复杂，髋臼骨折特别是累及四方体的骨折使手术的暴露、复位及固定变得比较困难[1]；伴有骶髂关节骨折脱位时，表明骶髂复合体受到损害，骨盆稳定性下降，也需手术治疗，否则可能造成骶髂关节慢性不稳，遗留疼痛及功能障碍[2]，所以合适手术入路及治疗方式极为重要。合适的手术入路，能直接或间接提高髋臼骨折的手术效果及骶髂关节的固定效果，明显改善骨折预后。目前髋臼骨折前方入路主要包括腹直肌外侧切口入路、改良Stoppa直行入路及髂腹股沟入路[3]；骶髂关节骨折脱位主要包括切开复位前路双钢板内固定和闭合复位经皮骶髂关节螺钉内固定。选取遂宁市中心医院27例髋臼骨折合并骶髂关节骨折脱位患者，分别采用腹直肌外侧切口入路联合前路双钢板与改良Stoppa直行入路联合后方骶髂关节螺钉治疗，取得较好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取遂宁市中心医院2013年2月至2016年3月27例髋臼骨折合并骶髂关节骨折脱位患者，采用分层(年龄、病情、是否存在合并伤)随机法，然后在每一层中简单随机分组，最后合并分为两组，分别采用腹直肌外侧切口入路联合前路双钢板固定(A组)、改良Stoppa入路联合后方骶髂关节螺钉治疗(B组)，两组患者一般资料见表1。两组合并四肢其他部位骨折A组13例，B组10例；合并肋骨骨折A组6例，B组5例；合并创伤性湿肺或血气胸A、B组各6例；合并创伤性休克A组6例，B组8例；合并Morel-Lavallee损伤A组2例，B组3例。合并休克的入院立即纠正休克；Morel-Lavallee损伤的患者予以清除血肿后后加压包扎；合并肋骨骨折或创伤性湿肺的，严密进行肺功能保护及训练。入院后根据情况术前行骨牵引或骨盆外支架固定，待全身情况能耐受后进行手术，受伤与手术间隔5～14 d，平均7 d。不同组别选择内固定及手术方式均与患者及家属签署手术知情同意书，并经过医院伦理委员会审查通过。

1.2 手术方法

1.2.1 经腹直肌外侧切口入路 全身麻醉成功后，患者取仰卧位，用标记笔于患者体表进行标记，于脐与髂前上棘连线的中外1/3处为切口上起点，腹股沟韧带中点为切口下止点，两点间连线即为手术切口，长6～8 cm。标记完成后术区常规消毒铺巾，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，显露腹直肌前鞘，在腹股沟外环口内侧，弓状线上方依次向上切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，通过腹膜后间隙将腹膜推向内侧，暴露骨盆内侧腹膜后神经、血管及真骨盆，将髂腰肌、髂外动静脉等推向外侧，中间为股血管束,股血管束内侧为第1软组织窗，可见闭孔、耻骨上下支、死亡冠血管(如存在)，髋臼前方及四方体区下部；股血管外侧为第2软组织窗，可见髋臼前柱、四方体区上部、骶髂关节，由此可清楚显示耻骨联合至同侧骶髂关节的同侧半个骨盆内侧面。通过第1窗口结扎死亡冠后，骨膜剥离器钝性分离周围软组织及骨膜，暴露骨折端，通过两个软组织窗直视下对髋臼前柱、前壁及四方体区进行复位，注意保护股血管束，直视及C臂下确认复位良好后克氏针临时固定，然后重建钢板塑性后置于髋臼前柱表面，钻孔、测深，螺钉固定。通过第2软组织窗直视下显露髋臼后柱内侧面并进行复位后，可沿后柱内侧缘向坐骨棘打入空心螺钉固定，后柱复位困难者，可联合K-L入路对后柱进行复位固定。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者前方入路切口长度、术中出血量、总手术时间比较前方入路显露时间、术后髋关节功能评分

1.2.2 改良Stoppa入路 全身麻醉成功后，患者取仰卧位，于耻骨联合上方下腹正中开一约12 cm的纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织，分离腹直肌于两侧，打开耻骨后间隙，将腹膜轻柔向后推开，腹壁向前牵拉，可见髂外动静脉、股神经及髂腰肌，并将其推向外侧即可充分显露耻骨联合至四方体区，仔细检查是否存在死亡冠，有则进行分离、结扎。骨膜剥离器钝性分离周围软组织及骨膜，暴露骨折端，直视下复位后克氏针临时固定，重建钢板塑性后置于髋臼前柱及耻骨后方，钻孔、测深、螺钉固定。后柱复位困难者，联合K-L入路对后柱进行复位固定。

1.2.3 骶髂关节骨折的处理 腹直肌外侧入路 利用同一切口，经第2软组织显露骶髂关节上方2/3及其内侧2 cm，清除骶髂关节内碎裂纤维组织，在骶髂关节两侧各置入一枚螺钉，体外挤压骨盆后用复位钳咬住螺钉进行复位，选用两块3孔或4孔重建钢板横跨骶髂关节固定，固定方式为髂骨和骶骨各1枚螺钉，或髂骨2枚、骶骨1枚分布。

改良Stoppa入路 髋臼手术完成当天或3 d后，全身麻醉下俯卧位，通过牵引复位或借助Schanz螺钉复位。C臂下复位满意后，于髂后上棘下方2 cm处开小口，以骨盆横断面为准，自后外向前内成15°～20°以骨盆冠状面为准，自下向上约成10°的方向，以2.0 mm克氏针插入达髂骨后面，C臂定位后，插入套筒，拔出克氏针，电钻打入2.0 mm导针，穿过髂骨、骶髂关节到达骶骨椎体中线近侧。穿针过程中应反复进行骨盆正位、骨盆出入口位C臂照射，确保导针未进入骶管。确认位置合适后经导针打入6.5 mm空心螺钉。

1.3 术后处理 术后当天临时应用抗菌药物，术后8 h口服利伐沙班预防下肢静脉血栓；手术切口留置负压引流瓶，引流量低于每天50 mL时拔除引流管；术后第2天复查骨盆X线片及骨盆CT三维重建。

1.4 术后随访及疗效观察指标 术后随访主要通过电话及门诊复查等形式进行，随访时间7～14个月，将在前方入路的手术显露时间、切口长度、术中出血量、总手术时间、骨折复位质量、术后髋关节功能评分进行比较。

1.5 评价标准 骨折复位质量评价标准：以Matta影像学评估标准[4]进行评价，优：骨折移位小于1 mm；良：骨折移位1～3 mm；差：骨折移位大于3 mm。术后髋关节功能评价采用术后随访6个月时改良Merle＇Aubigne-Postel评分系统[5]评分：将患侧与健侧髋部的疼痛感、步行以及关节活动度18分为优，15～17分为良，12～<15分为可，低于15分为差。

2 结 果

2.1 两组患者各项指标比较 A组15例患者中5例髋臼骨折联合后方K-L入路，B组12例患者中4例髋臼骨折部分后方K-L入路。A组在前方入路切口长度、术中出血量、总手术时间(包括骶髂关节骨折脱位手术时间)优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的前方入路显露时间、术后骨折复位质量、术后髋关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月髋关节功能评分：A组患者8例优，5例良，2例可；B组患者6例优，4例良，2例可。见表2、3。

表3 两组髋臼、骶髂关节骨折脱位复位质量

2.2 典型病例 患者1，男，56岁，车祸伤致左侧髋臼骨折合并骶髂关节骨折脱位，骨牵引7 d后，通过腹直肌外侧联合K-L入路对患者左侧髋臼骨折合并骶髂关节骨折脱位同一次手术进行钢板固定，取得较好的疗效。患者2，女，45岁，车祸伤至右侧髋臼骨折合并骶髂关节骨折脱位，右股骨上段骨折，伤后3 d行股骨髓内钉手术，第9天通过改良Stoppa入路联合K-L入路行切开复位钢板内固定髋臼骨折，然后经皮行骶髂关节螺钉内固定骶髂关节骨折脱位，取得较好的疗效。

3 讨 论

随着骨盆髋臼骨折越发常见，人们对于髋臼骨折的治疗期望值越发增高，而绝大多数髋臼骨折均需手术治疗，手术效果与骨折复位质量成正性相关，骨折复位质量与手术入路密不可分。髋臼后方的手术方式主要是K-L入路[6]，众多学者在髋臼后方的入路选择上并无太大争议；但髋臼前方手术入路经过数十年发展，仍然有较多选择和争议，主要包括髂腹股沟入路、改良Stoppa入路及腹直肌外侧切口入路。随着髋臼手术治疗方式的发展，微创理念逐渐占据主导地位，其倡导的内容是快速康复外科[7]的重要组成部分。因此，传统髂腹股沟入路在治疗髋臼前方骨折时的不足显现出来，一方面，手术操作复杂、显露困难，因为此入路在显露过程中需要对腹股沟管、股血管、股神经等重要结构进行解剖分离，增加了手术操作的难度及显露时长，增加了出血及手术创伤，易引起腹股沟疝、精索或子宫圆韧带损伤、股外侧皮神经损伤、股血管血栓等并发症。另一方面，对四方体区及高位髋臼骨折的显露和固定较困难，易并发创伤性关节炎；同时也不利于“死亡冠”的处理，间接延长手术时间及术中出血量，增加“死亡冠”损伤致大出血的风险。患者创口大、出血多、创伤大，术后恢复慢，均不符合现代外科治疗微创理念。

大量临床研究表明，改良Stoppa路与腹直肌外侧切口入路已经成为髋臼前方骨折主要的手术入路[8-9]。一方面，两种入路均是符合人体生物学特性的治疗方式。SCHATZKER等[10]指出，生物学固定(biological osteosynthesis，BO)理念的一个重要方面就是对符合人体生物学特性治疗方式的追求，即最大限度避免手术对机体本身的干扰。两种入路手术切口小，手术创伤及出血量少，术后恢复快。腹直肌外侧切口入路切口长度一般7～9 cm，改良Stoppa入路10～12 cm，而髂腹股沟入路切口14 ～20 cm。文献[11-12]研究中腹直肌外侧切口入路和改良Stoppa入路切口长度较髂腹股沟入路短，且差异有统计学意义(P<0.05)。有研究表明，切口的长度与伤口出现感染或者液化的概率呈正相关，切口一旦感染，将会出现灾难性的后果。本研究中术中对切口处脂肪进行了修剪，术后勤换药，所有患者均无伤口脂肪液化及感染发生。另外，手术时间短、创伤小、出血量小均和该两种入路的另一特点密切相关，即手术入路解剖层次清晰。该两种手术路径中，无需对临近重要血管神经深度解剖，通过肌肉、腹膜等间隙进入即可达到对骨折部位的暴露，此过程相对髂腹股沟入路简单，手术时间明显缩短；由于层次简单明了，手术过程中能清楚显露髂外血管、闭孔动静脉及死亡冠，在明显减少术中出血量的同时，能对死亡冠进行安全处理，减小大出血风险。这是手术时间长且出血量大的髂腹股入路无法比拟的，MARDIAN等[13]在其所做的研究中持相同观点。更重要的是，该两种入路有效地避免了术中副损伤。首先，切口位置不涉及腹股沟管的解剖，减少腹股沟韧带的损伤，同时在手术完成后仔细缝合腹股沟镰、腹外斜肌，避免了腹股沟前、下壁的损伤，可减少腹股沟疝的发生[14]。本研究中患者术后经过长期随访未见腹股沟疝及切口疝发生。其次，手术区域重要神经、血管走形与切口方向一致，操作过程减少对其过度牵拉、提拽，一定程度上避免了神经损伤。有文献报道，与改良Stoppa与腹直肌外侧切口入路相比，髂腹股沟入路有相对较高的股外侧皮神经损伤率[15]。本研究中患者术后无股外侧皮神经、闭孔神经及股神经损伤表现。HAMMAD等[16]研究中提到，髂腹股沟入路的术后并发症发生率为10%～47%，明显高于改良Stoppa与腹直肌外侧切口入路。切口小、出血少、创伤小、疼痛轻、术后恢复快是快速康复外科的重要内容，符合人体生物学特性。另一方面，该两种入路可使髋臼骨折达到良好复位固定。该两种入路均能有效显露髋臼前壁、前柱及四方体区，能直视下对骨折进行良好复位，并且，相对于髂腹股入路，偏内侧方的切口更有利于骨折的复位并进行有效固定，特别是对四方体区的稳定固定有较大优势， 避免了因四方体区不稳出现术后髋关节炎。VIKMANIS等[17]认为早期髋臼骨折的解剖复位程度与髋臼骨折术后远期是否发生创伤性髋关节炎密切相关，特别是髋臼顶及四方体区达到解剖复位的，长期随访未见创伤性髋关节炎发生。KEEL等[18]研究表明，髋臼顶及四方体区精准复位的患者，远期髋关节功能均恢复良好,避免因创伤性髋关节炎进行关节置换手术。本研究通过对髋臼骨折两种不同治疗方式的比较发现，两组在前方入路显露时间、术后骨折复位质量影像学评分、术后髋关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)，但是在切口长度、术中出血量、总手术时间方面，A组优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。可以看出两种入路在对早期髋臼骨折前方手术显露、术中骨折复位固定质量、远期髋关节功能恢复方面表现相当，手术显露简单快速、骨折复位质量佳、远期髋关节功能良好，疗效满意。SAGI等[19]在所做研究中得到了相同的结论。本研究中两组骨折影像学复位质量优良率至少达83%，术后6个月髋关节功能评分达15分及以上。但是，从两组在切口长度、术中出血量及总手术时间方面来看，腹直肌外侧切口入路表现更好。腹直肌外侧切口距离髋臼更近，相同长度的切口具有更加广泛地显露范围，单切口即可同时处理髋臼骨折合并骶髂关节骨折脱位，改良Stoppa则需联合髂窝入路或经皮骶髂关节螺钉。同时，还可单切口对后柱进行复位，并辅助顺行拉力螺钉固定。夏广等[20]认为腹直肌外侧切口入路辅助顺行后柱拉力螺钉治疗髋臼前后柱骨折，创伤小，并发症少，复位稳定性可靠。本组中2例合并后柱骨折者采用顺行后柱拉力螺钉固定，骨折复位质量满意。以上两方面使得腹直肌外侧切口入路术中出血更少，总手术时间更短，创伤更小。改良Stoppa入路位于下腹正中，对于合并膀胱损伤者禁忌使用，但也使其在治疗双侧低位髋臼骨折时具有一定优势。

骶髂关节是人体躯干与四肢力学传导的重要关节。生物力学实验表明，骶髂关节复合体对骨盆环稳定性非常重要，若骶髂关节骨折脱位得不到良好复位及稳定固定，易伴发骶髂关节慢性不稳导致创伤性骶髂关节炎、腰骶部疼痛、下肢功能活动受限[21]。目前临床上治疗骶髂关节骨折脱位最常用的治疗方法为闭合复位经皮骶髂关节螺钉固定和切开复位前路双钢板固定。WU等[22]认为，两种方式互有优势，前路双钢板固定为直视下复位，可根据明显的骶髂关节骨性标志进行精准复位，复位质量可靠，轻柔规范手术操作下有较高的安全性，不足之处是切开复位增加手术创伤。但本组腹直肌外侧单切口在处理髋臼骨折的基础上处理骶髂关节时，手术创伤的增加微乎其微。骶髂螺钉闭合复位，经皮植钉，手术创伤小，为中心性固定，抗剪切力较钢板强，稳定性可靠。但对复位、术中影像技术、置钉技术及经验要求高；术中射线暴露多，有神经损伤的可能。SHUI等[23]研究中提到，骶髂螺钉技术合并神经损伤发生率为2%～15%。本研究采用改良Stoppa入路联合骶髂关节螺钉固定，骶髂关节复位满意，稳定性高，术后无并发创伤性关节炎，但1例患者发生马尾神经损伤，会阴区感觉功能丧失，术后12周恢复。本组也可采取改良Stoppa联合髂窝入路应用前路双钢板进行治疗，但一方面联合开放切口会增大手术创伤，增加感染概率，另一方面骶髂螺钉从生物力学方面较前路双钢板有优势，中心固定，抗剪切力强，稳定性可靠，极少发生慢性骶髂关节不稳。

但腹直肌外侧切口入路和改良Stoppa入路也存在局限性：(1)对于单纯髋臼后壁骨折不能处理；(2)对于合并后柱骨折骨块旋转移位明显或骨折呈粉碎性时，需联合后方K-L入路；(3)有损伤腹膜及腹腔脏器损伤风险。改良Stoppa入路易损伤膀胱，腹直肌入路易损伤肠管及腹直肌，引起腹直肌功能障碍，术后并发腹壁疝；(4)腹直肌外侧入路及骶髂关节螺钉技术临床应用时间短，要求术者解剖学知识理论扎实，操作过硬，术中影像资料分析处理能力突出，髋臼骨折手术经验丰富，故年轻医师需进行系统学习后再进行手术。本研究纳入患者例数较少，缺乏临床大宗病例研究基础，临床疗效还需大量临床病例随访检验。

本研究通过对改良Stoppa入路与腹直肌外侧切口入路在髋臼骨折合并骶髂关节骨折脱位的治疗进行对比，得出两种入路手术切口小，术野显露清晰，术中出血量少，骨折复位质量好，术后髋关节功能恢复好，术后并发症少。腹直肌外侧切口入路可采取单一切口对合并骶髂关节骨折脱位进行固定；改良Stoppa需联合骶髂关节螺钉技术，腹直肌外侧入路创伤更小，恢复更快，更符合快速康复外科理念。且改良Stoppa联合骶髂关节螺钉技术生物力学特性好，骨折稳定更高，更少合并骶髂关节慢性不稳。综上所述，两种入路均是治疗髋臼骨折合并骶髂关节骨折脱位的理想入路及治疗方式，临床疗效显著。