黄 菊，杨坚娥，黄少君

(广州中医药大学附属中山医院医院感染管理科，广东 中山 528401)

风险管理是指导和控制某一组织与风险相关问题的协调活动，包括风险评估、风险处理与控制、风险承受和风险沟通[1]。风险管理通过考虑不确定性及其对目标的影响，采取相应的措施，为组织的运营和决策及有效应对各类突发事件提供支持[2]。风险评估是指在风险事件发生之前或之后(但还没结束)，对该事件给人们的生活、生命、财产等各个方面造成的影响和损失的可能性进行量化评估的工作[3]，包括风险识别、风险分析和风险评价3个步骤。风险评估技术多达32种，失效模式与效应分析法(failure mode and effect analysis，FMEA)是常见的一种风险评估技术[4]，国际标准组织技术委员会推荐FMEA作为医疗工作中高风险程序的前瞻性分析方法[5]。

风险管理模式于1930年起源于美国[6]，至二十世纪七十年代中期，已成为美国医院经营活动中不可或缺的元素。目前，美国的医疗风险管理已形成一套结构完整的体系，在降低医疗差错，提高医疗质量和确保患者安全等方面取得了一定的成效[7]。风险评估在医院感染防控中的应用最早源于美国医院评审国际联合委员会(JCI)，其制定的《国家患者安全目标》要求医院每年应评估感染预防与控制计划的有效性，在感染风险显著变化时也应评估。风险评估是发现和减少医院感染潜在风险的最好方法[8]，2005年我国卫生部将JCI标准内容引入我国《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》，要求对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

随着抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌在医院内的迅速传播已成为威胁人类健康的世界性公共卫生问题[9]。重症监护病房(intensive care unit, ICU)是多重耐药菌感染的高风险科室，造成多重耐药菌传播的风险因素涉及多个环节，任何环节出现漏洞都可能引起交叉感染，导致多重耐药菌感染暴发。为更科学、有效地开展ICU多重耐药菌感染防控活动，本研究尝试用FMEA法对多重耐药菌医院感染的防控进行前瞻性的风险评估，以发现防控中最薄弱环节。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性调查2017年全年入住ICU的1 861例患者，作为干预前；2018年1—10月所有入住ICU的1 636例患者，作为干预后。由ICU医生根据《医院感染诊断标准(试行)》判断患者检出的多重耐药菌感染类型，分为医院感染、社区感染、定植或污染，医生通过医院感染管理软件上报医院感染管理科。

1.2 方法

1.2.1 风险识别 根据相关文件法规、历史的医院感染监测和检查资料，医院感染管理科(院感科)专职人员和ICU医院感染管理小组成员，包括科主任、科护士长、医院感染监控医生、医院感染监控护士，于2017年底采用头脑风暴法(brainstorming)充分讨论，识别导致ICU多重耐药菌医院感染的各种潜在风险因素。

1.2.2 风险分析

1.2.2.1 组建风险评估小组 院感科组织人员进行风险评估，评估小组的成员包括院感科专职人员和ICU全体医生、护士。

1.2.2.2 填写风险评估表 院感科首先对评估小组成员进行FMEA相关知识的培训，使其熟悉评估目的和方法。风险评估小组成员填写调查表，针对风险的可能性(frequency of occasion,O)、严重性(severity,S)、可测性(likelihood of detection,D)进行赋分。风险的可能性分为4个等级(无、低、中、高)，对应的风险系数为0～3；风险的严重性指如果发生风险，潜在的严重性，分为3个等级(低、中、高)，对应的风险系数为1～3；风险的可测性指如果发生风险，医院当前防控措施的准备程度，分为3个等级(好、一般、差)，对应的风险系数为1～3。

1.2.3 风险评价 计算风险优先系数(risk priority number, RPN)=O×S×D，RPN值最低分为0分，最高分为27分。根据RPN值的范围判定风险水平为高、中、低，RPN值的高低代表了风险是否需要改进，风险改进的轻重缓急程度如何[10]。RPN值越高，越应被优先采取措施进行干预[11];RPN值低者对整个流程影响小，应列在最后考虑[12]。

1.2.4 高风险事件原因分析 完整的风险评估除了对风险事项进行评估和筛选，还需对评估的结果进行原因评估分析[13]。(1)患者过多需加床,大多出现在节假日，该时期临床各科值班人手少，危重患者多转入ICU，导致ICU患者锐增，人手不足，多重耐药菌感染的风险增高。平时由于ICU不能拒收患者，未对即将收治的患者进行会诊或筛选，如果部分科室评估患者不到位，不符合ICU收治标准，或者肿瘤晚期的患者也可能转入ICU。个别无家属或其他科室不愿意接收的患者长期收治ICU，占用床位。(2)清洁工隔离意识薄弱的原因为ICU和清洁公司对清洁工的培训、监管不到位，清洁工责任心不强，未能按照科室要求将工作做好。(3)实习生、轮科生隔离意识薄弱的原因为入科培训不到位，未掌握隔离防护的目的和必要性，没认识到未落实隔离措施的严重后果，日常工作中带教老师带教工作不到位，对于实习生、轮科生未做到放手不放眼。

1.2.5 风险控制 风险控制是在风险评估基础上，制定与风险降低措施有关策略并进行干预的过程，体现PDCA循环理念[14]。(1)由于患者过多需加床的问题涉及临床各个科室，不是ICU单个部门能解决的，院感科联合医务科在院内协调，多次在院内医疗质控大会上要求各科明确收治标准，避免占用ICU过多床位。(2)ICU联合清洁公司一起，制定新入职、在岗清洁工的培训计划，涵盖手卫生、隔离患者的管理、医疗废物的处理、床单位终末消毒等方面，细化并明确每班清洁工的职责范围，将每班需完成的工作列出清单，要求清洁工完成后按要求填写、勾选，科室分管护士、护士长、清洁公司管理人员和院感科管理人员定期给予监督检查、评价，发现问题并及时改进。(3)加强实习生、轮科生的入科培训及日常工作培训。要求其重点掌握ICU的消毒隔离制度、多重耐药菌防控措施。上级护士定期口头考核实习生、轮科生对多重耐药菌防控措施的落实情况。带教老师在工作中强调手卫生、消毒隔离的重要性，在工作中要求带教老师做到放手不放眼，时时监督。

1.3 统计方法 应用SPSS 22统计软件进行数据分析，采用χ2检验进行分析，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 风险评价结果 本次评估共回收有效调查表64份，根据“二八法则”[15]选择RPN值排名前20%的风险因素进行重点改进，即患者过多需加床、清洁工隔离意识薄弱、实习生和轮科生隔离意识薄弱，见表1。

2.2 风险控制措施的执行情况 干预后ICU加床现象有所减少，一定程度减轻了多重耐药菌防控的严峻性。科室分管护士、护士长、清洁公司管理人员定期对清洁工工作清单的完成情况进行检查，未发现有漏签名现象，同时对工作实际完成情况和工作清单进行核查，发现不一致的情况及时反馈给清洁工并进行批评教育，提高清洁工工作的自律性。院感科每季度在ICU查房中对清洁工、实习生、轮科生进行考核，干预后清洁工、实习生、轮科生对多重耐药菌防控制度的掌握和手卫生依从性有大幅度提高。

表1ICU多重耐药菌感染风险RPN值

Table1Risk priority number (RPN) value of risk of MDRO infection in ICU

风险因素总RPN值平均RPN值患者过多需加床76211.91 清洁工隔离意识薄弱6279.80 实习生和轮科生隔离意识薄弱6109.53 会诊医生隔离意识薄弱5999.36 未及时落实隔离措施5929.25 手卫生依从性差5899.20 无菌操作不规范5688.88 抗菌药物使用不合理5618.77 共用器械用后消毒不到位5388.41 纤维支气管镜消毒不到位5027.84 患者诊疗环境消毒不到位4897.64 患者转科、出院后终末消毒不落实4777.45 晨交班时未传达耐药菌隔离信息4677.30 医生病原学送检意识薄弱4587.16 防控知识培训不到位4206.56 快速手消毒剂配备不足3655.70 隔离标识不清晰3555.55

2.3 FMEA风险评估前后ICU多重耐药菌医院感染发生率比较 干预前多重耐药菌医院感染发生率为4.78%，干预后为2.08%，干预前后比较，差异有统计学(P<0.05)，且干预后未出现多重耐药菌聚集或暴发现象。干预前耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)医院感染发生率为1.40%，干预后为0.31%，干预前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类肠杆菌的医院感染发生率干预前后比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 风险评估前后多重耐药菌发生情况比较

MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌

3 讨论

用于风险分析的方法可以是定性的、半定量的、定量的或以上方法的组合。定性分析法是通过重要性等级来确定风险等级，如分为“高”、“中”、“低”3种。半定量分析法是利用数字评量表测度风险的后果和发生的可能性。定量分析法是将风险因素的高低用实际数值表示，可以估计出风险后果及其发生可能性的实际数值，但大部分多重耐药菌感染风险因素均难以定量出实际数值，运用全面的定量分析可行性不大,在此情况下，由具有专业知识和经验的专家对风险进行半定量或定性的分析可能更有效[3]。FMEA法是一种半定量的风险评估方法，评估表中S、O、D等级的评定和赋值具有主观性，每个评估成员对调查表中的每项赋分都可能不同，孤立地看某个分值意义不大，因为任何成员的赋分都是相对的，均以能够筛选出高风险事件为原则，最终达成所有人的相对共识。FMEA法成功与否与团队的认知相关性很大[16-18]，要求参与的团队专家对于失效模式的根本原因必须十分了解，选择的专家应该是多学科的[19]。在填写风险评估表前，还需对评估小组成员进行FMEA相关知识的培训，详细讲解评估目的和方法，如果评估人员不理解评估表的填写方法，或乱填，将影响整个评估结果。

此次风险识别的成员不仅包括院感科专职人员，还有ICU的科主任、护士长、医院感染监控医生、医院感染监控护士，他们在日常工作中较清楚多重耐药菌防控的薄弱环节，能从多角度识别风险因素。风险评估小组人员还包括ICU所有医务人员，他们在匿名评估的过程中没有心理顾虑，能较真实地反映多重耐药菌防控过程中的失效模式，同时能激发医护人员参与多重耐药菌防控的积极性，增强医护团队的凝聚力。联合评估既能弥补医院感染管理科单独评估的局限性，又能明确ICU对多重耐药菌防控需求的大方向，营造良好的医院感染文化。

多重耐药菌的防控涉及多个环节，医院感染管理科进行督导时，临床的许多环节可能会做得很好，容易出现霍桑效应，但无人监督时，一些措施可能得不到有效落实。风险评估可以从众多风险因素中筛选出主要的风险因素，集中人力和物力解决主要问题，做到有的放矢。通过风险评估，发现最突出的问题是患者过多需加床，清洁工隔离意识薄弱，实习生和轮科生隔离意识薄弱。节假日全院重症患者均转入ICU,同时部分ICU医务人员休假，在超负荷工作的情况下，医务人员的隔离措施有可能落实不到位而导致交叉感染。清洁工的文化水平一般不高，如果清洁工入职前未接受过全面的消毒隔离知识培训，没有认识到多重耐药菌隔离的重要性，不掌握手卫生、环境物体表面消毒的要求，有可能导致床单位多重耐药菌污染残留，成为持续传染源。实习生和轮科生的入科培训也同样重要，任何个人的手卫生、隔离措施没做好，都有可能牵一发而动全身，最终引起交叉感染。

风险控制是风险评估的最终目的，必须对评价出的高风险因素采取有效控制措施，定期使用合适的方法检查控制措施执行的情况，发现问题并持续性改进，才能形成完整的风险管理过程。联合清洁公司使用细化的工作清单监督清洁工工作完成情况，一定程度上可避免清洁工进行环境物体表面清洁消毒时有所遗漏。定期考核可不断促进医务人员掌握和巩固多重耐药菌防控知识。

此次研究针对主要的失效模式采取改进措施，干预后ICU多重耐药菌医院感染发生率有所下降，其中CRAB医院感染发生率下降明显，其他多重耐药菌医院感染发生率干预前后差异无统计学意义，原因有可能为环境清洁消毒的有效落实对鲍曼不动杆菌感染率的降低起关键作用,陈佰义等[20]认为加强环境清洁与消毒,有助于降低多重耐药菌鲍曼不动杆菌传播风险，正规培训保洁员,采用合格的消毒灭菌剂,采取有效的消毒方案和(或)核查表是管理的关键环节。本研究采取的清洁工监管和培训等措施，科学地改进了环境清洁消毒工作流程, 环境清洁消毒效果得到持续改进。