纪 晖，舒丽芯，王晓璐

(1.海军后勤部直属保障大队，北京 100841；2.海军军医大学药学院，上海 200433；3.北部战区总医院卫勤部，沈阳 110015)

离退休干部医疗保健是军队卫生工作的一项重要的政治任务和保障任务[1]。近年来军队相关政策和制度不断完善，医疗经费逐步增加，保障条件明显改善，赴驻地军队医院就诊也越来越便利。军队医院与离退休干部所在干休所卫生所相比，诊疗能力、水平优势比较明显，但由于缺乏对离退休干部健康档案的全面了解，可能出现过度医疗和过度用药的问题。本文对上海某军队三甲医院军队离退休干部门诊电子处方数据进行分析和评价，以期探寻和描述离退休干部用药的特点和一般规律，揭示与门诊药品消耗可能的相关因素，针对性地提出预防保健措施。

1 资料和方法

1.1 资料来源

提取上海某三级甲等医院2015年军队离退休干部全部门诊电子处方数据。该医院承担了驻沪10所干休所离退休人员保障任务，其中8所为联勤保障单位。

1.2 方法

用SQL语句从医院门急诊电子处方管理系统中提取病人识别码(ID)、性别、出生日期、职级、单位信息、就诊日期、处方内容、药品医保类别、处方费用明细等数据。依据解剖、治疗和化学分类编码(ATC)表、国家食品药品监督管理总局药品注册数据库，对所提数据集的药品类别、名称进行标准化清洗处理，清洗后的数据导入Excel数据表，进行一般统计计算和描述；根据药物利用分析一般流程，测算就诊次数、药品金额、药品规定日剂量数等指标；应用SPSS19.0，对样本进行Kruskal-Wallis非参数检验，对与处方金额相关的因素进行多元线性回归分析。

2 结果

2.1 就诊离退休干部基本信息

2015年，共有383名军队离退休干部到该三甲医院门诊就诊，平均年龄(83.99±4.22)岁，累计就诊13203次，人均(34.48±22.69)次。不同级别离退休干部就诊次数经Kruskal-Wallis非参数检验，师级人均就诊次数低于军级以上干部，差异具有统计学意义(P<0.05)。不同干休所老干部就诊次数无统计学差异，但若按直属单位和联勤单位分类统计，则差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1和图1。

*P<0.05，与军职干部比较

图1 直属与联勤保障干休所老干部就诊次数比较 (P<0.05)

2.2 离退休干部门诊药品消耗数据

2015年383名军队离退休干部共使用药品835个(含医院制剂65个)，包括同品种不同规格，其中化学药和生物制剂600个、中成药235个。共消耗药品金额666.20万元，人均(17394.29±14706.94)元。军以上干部人均消耗药品金额(43337.96±22040.34)元，师职(14842.54±12513.68)元，团以下干部(15494.61±12819.78)元。军以上干部与师职干部、团以下干部药品消耗差异均有统计学意义(P<0.05)，见图2。直属干休所人均年药品消耗金额(24352.25±14362.36)元，年用药品种(50.82 ±20.01)个；联勤保障干休所人均年药品消耗金额(9709.95±10720.66)元，年用药品种(18.20±22.92)个，二者无论金额和品种数的差异均具有统计学意义(P<0.05)。不同年龄组之间的药品消耗无统计学差异(P=0.402)。

图2 2015年某三甲医院不同职级 离退休干部门诊年药品消耗金额 (*P<0.05，与军职比较)

药品单品种消耗金额排序前10位的药品见表2，其中中药、泌尿系统用药各2个，抗血栓药、钙通道阻滞药、作用于肾素-血管紧张素系统的药物、降糖药、精神兴奋药、骨病治疗用药各1个。按照治疗学分类治疗肾功能不全、治疗心脏病、抗高血压药各2个、治疗糖尿病药、治疗前列腺增生、治疗阿尔茨海默病、骨质疏松治疗药各1个。离退休干部药品消耗分布较为分散，无20%品种金额占比80%的特征，四分位数分别为193.48、1265、5243.61和307745.35元。

表2 2015年某三甲医院军队离退休干部药品消耗金额排序

2.2.1门诊化学药品和生物制剂消耗情况

2015年383名军队离退休干部门诊化学药和生物制剂消耗金额477.10万元，占总药品消耗的71.83%(见表3)，人均(12514.53±11200.8)元；其中年处方金额在1万元以上的药品共15个亚类，累计占化学药和生物制剂药品总金额的78.76%，见表4。

按日剂量数(DDDs)单品种排序前20位药品包括作用于肾素-血管紧张素系统的药物3个，钙通道阻断药、作用于泌尿系统的药物、抗心律失常药、抗血栓药、治疗与胃酸分泌相关疾病、调节血脂药物各2个，糖尿病用药、抗贫血药、抗炎和抗风湿药、维生素类、骨病治疗药各1个(见表5)。年人均用药DDDs在90以上的药物多达60个。

2.2.2门诊中成药消耗情况

2015年383名离退休干部中成药消耗金额187.68万元，占总药品消耗的28.17%(见表6)，人均(4912.44±4345.17)元。经Kruskal-Wallis非参数检验，不同职级、不同单位、不同年龄组离退休老干部中成药用药品种数无统计学差异(P>0.05)。

2.2.3药品消耗特征及相关因素分析

为探讨与离退休干部年药品消费相关的因素，以年药品消耗金额(Y)为因变量，以年龄(X1)、职级(X2)、单位(X3)、就诊次数(X4)为自变量，进行多元线性回归分析。其中职级、单位分别引入哑变量赋值。得到标准化多元线性回归方程(F=134.143，P<0.05，r=0.7211)：

Y=0.458X4+0.422X2+0.252X3,

经考察多个维度特征根(无近0值)、条件指数(均小于10)和相关系数矩阵(无近1值)，三个自变量指标多重共线性诊断结果可接受。

表3 2015年某三甲医院军队离退休干部门诊化学药和生物制剂药品消耗比较

注：金额占比为该类别药占化学药和生物制剂的比例

表5 2015年某三甲医院军队离退休干部门诊化学药和生物制剂消耗DDDs排序

(续表)

表6 2015年某三甲医院军队离退休干部门诊中成药消耗金额排序

3 结论与讨论

3.1 离退休干部门诊药品消耗与疾病谱基本一致

综合分析该三甲医院离退休干部门诊单品种和类别的金额排序，排序在前的有心血管系统用药、消化道及代谢用药、生殖泌尿系统和性激素用药，累计占年药品消耗金额的51.07%，与文献报道的离退休老干部患病排序前列的冠心病、高脂血症、高血压、慢性支气管炎、前列腺疾病、糖尿病的结果基本一致[2-4]。在药品分类上以化学药和生物制剂为主，并未表现出对中成药的偏好。

3.2 离退休干部医院门诊药品消耗未受卫生经费

保障标准限制

按照2015年当年军队离休干部卫生事业费人员标准经费，2015年到该三甲医院就诊的19名离休干部中，有13名年药品消耗超过2.8万元；15名副军级以上退休干部，有11人年药品消耗超过1.7万元；349名师以下退休干部，有234人年药品消耗超过4 000元。

3.3 直属单位与联勤保障单位干休所离退休干部

药品消耗存在一定差异

经Kruskal-Wallis非参数检验，直属单位干休所与联勤保障单位干休所在就诊次数、年药品消耗金额、年消耗药品品种数上的差异均有统计学意义。直属单位就诊的便利性,可能是有关因素，但尚不能明确医院内部管理政策是否产生影响。

3.4 离退休干部门诊人年均药品消耗金额与多项

因素有关

通常情况下，门诊人年均药品消耗金额与病情、用药量、药品单价等多种因素有关。军队离退休干部是相对特殊的一类群体，还与医疗保障政策制度、职级等因素相关。基于本文提取的信息，经多元线性回归建立了标准化回归方程，对年均药品消耗金额影响大小的顺序依次为就诊次数、职级和干休所是否为直属干休所；与年龄无关。

3.5 离退休干部用药存在超疗程、超剂量现象

离退休老干部年均用药37个，年用药品种数在100个以上的老干部有12名。人年均消耗规定日剂量数(DDDs)在90(正常成年人90天用药量)以上的药品有60个，说明该药实际连续使用超过90天。DDDs越大，说明该药的使用频率越高，反映患者对该药的选择倾向性越大。其中，盐酸贝那普利片、格列齐特缓释片的人年均规定日剂量数高达592和525，存在超疗程、超用量的问题，这也是与离退休干部门诊人年均药品消耗金额密切相关的因素之一。

3.6 离退休干部安全合理用药的对策建议

离退休干部不同程度存在多药并用、超量用药，长此以往后果将难以评估。为此建议：一是由军队基层医疗机构或体系医院根据离退休干部的病情和治疗需要，对长期服用治疗用药的必要性、合理性进行评价，依据评价结果，对服用药品的品类、剂量进行调整和干预；二是从多种渠道加强对离退休干部安全用药与合理用药的宣教，使其转变用药“多用多好、一用就好”的错误思想；三是引导医护人员根据患者与治疗情况合理用药，加大医疗机构药事管理与治疗学委员会关于超剂量、超范围使用药品的监督管理作用；四是建立基层医疗机构与体系医院之间、军队医院之间药品使用的“可视”渠道和相互监督、共同管理的长效机制，避免重复开药、一药多开的问题。