张宏安 王 飞

(1 原沈阳军区总医院附属北方医院骨科 ， 辽宁 沈阳 110027 ； 2 沈阳积水潭医院矫形骨科 )

膝关节骨性关节炎有髌骨关节间室骨性关节炎、胫骨关节内侧间室骨性关节炎、胫骨关节外侧间室骨性关节炎和多间室骨性关节炎等多种类型[1]。人体正常站立时，内外侧胫骨关节间室均承担身体负荷，但内侧胫骨关节间室承担比重约为60%-80%[2]，故大部分膝关节骨性关节炎患者症状为膝内翻症状。临床上治疗膝关节骨性关节炎的手术方式有多种，但目前已确定高位截骨术是治疗膝关节骨性关节炎的有效方法。本文通过回顾100例(146膝)膝关节骨性关节炎患者行胫骨内、外侧高位截骨术后膝关节指标变化及并发症情况，来探讨胫骨内、外侧高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2015年2月-2017年2月收治的膝内翻骨性关节炎患者100例(146膝)作为研究对象，按术式分成内侧组(52例，73膝)和外侧组(48例，73膝)。内侧组男性32例(40膝)，女性20例(33膝)，年龄46-65岁，平均(53.24±3.56)岁，术前HSS评分50-60分，平均(55.26±3.57)分。外侧组男性30例(38膝)，女性18例(35膝)，年龄45-65岁，平均(54.14±3.62)岁，术前HSS评分50-60分，平均(55.27±3.42)分。2组患者年龄、性别、术前HSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)患者无明显的外伤史，且髌骨关节对合正常；(2)患者CT检查为膝内翻，诊断为内侧胫骨间室骨性关节炎；(3)患者无外侧骨性关节炎症状，活动度基本正常；(4)患者年龄<65岁，知情并同意将病例资料用于本研究。排除标准：(1)有创伤性关节炎或类风湿性关节炎者；(2)患者负重正侧位胫骨内翻角度>15°；(3)骨质退行性改变者；(4)患有肿瘤及类肿瘤的患者。

2 方法：2组在行关节镜在进行膝关节清理后，外侧组在膝外侧切口，以游离腓侧韧带和股二头肌小头为附着点，切除腓骨小头，再与胫骨外侧另作一2cm切口，行开口向外的楔状截骨，矫正角度取决于术前设计和精密计算，用2枚骑缝钉固定截面。内侧组首先在膝关节的外侧作一个弧形切口，打开近端胫腓关节，分离和保护腓总神经后，把腓侧副韧带和股二头肌从腓骨头切断，并向近侧牵开。然后切开胫骨近端至髌韧带止点之间的骨膜，以锐性骨膜剥离器从外侧剥离至前方中线，使用牵开器保证手术视野，在X线监护下，用电锯截骨，远端截骨线的位置取决于术前的精确计算和术中的观察测量，此外截骨面要求整齐，便于对合后在胫骨的前面和侧面用U形钉从外侧向内侧固定。2组术后均采用长腿石膏托固定术腿1个月，期间可进行股四头肌功能练习，待X线片显示截骨愈合后，方可去掉石膏，并在医师的指导下开始进行其他康复锻炼。

3 观察指标：(1)比较2组患者术前、术后1个月、12个月膝关节的疼痛度和关节活动度来进行HSS评分，评分越高提示膝关节恢复情况越好；(2)用X光片测量2组患者术前、术后1个月、12个月胫骨后倾角、股胫角和膝关节内侧间隙等指标的变化；(3)统计2组患者术后并发症的发生率。

5 结果

5.1 2组患者术前、术后1个月、术后12个月HSS评分比较：2组术前HSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后1个月、12个月HSS评分较术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，但内测组评分明显高于外侧组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者术前、术后1个月、12个月HSS评分比较分)

注：与术前比，①P<0.05；与外侧组比较，②P<0.05。

5.2 2组患者术前、术后1个月、12个月X线片测量值的变化：2组术前胫骨后倾角、股胫角和膝关节内侧间隙相比，差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后1个月、12个月胫骨后倾角、股胫角均明显减小(P<0.05)，但外侧组胫骨后倾角下降幅度明显大于内侧组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组在术后1个月、12个月膝关节内侧间隙均明显增大(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术前、术后1个月、12个月X线片测量值的变化

注：与术前比，①P<0.05；与外侧组比较，②P<0.05。

5.3 2组患者术后并发症的发病率对比：内侧组术后下列并发症的发生率明显低于外侧组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术后并发症的发病率(n，%)

讨 论

胫骨高位截骨术是治疗膝关节骨性关节炎的常规术式，通常分为内侧截骨术和外侧截骨术。内侧截骨术解剖关系简单，不仅能保持胫骨截骨面外侧骨质的连续性、嵌入的楔形骨块可保持截面的内翻压力，有利于骨节生长愈合，而且能减少对患者腓总神经的伤害及对上胫腓关节的损伤[3]，但手术操作复杂，耗时长，对医师要求严格。外侧截骨术手术操作简单，术后外固定少，制动时间较短，可早期行膝关节功能锻炼，但膝关节外侧截骨术易损伤患者膝关节神经，且并发症的发病率较高[4]。

本研究结果表明，内侧截骨术患者术后1、12个月HSS评分明显高于行外侧截骨术的患者，差异有统计学意义(P<0.05)；外侧截骨术的患者胫骨后倾角下降幅度明显大于内侧截骨术的患者，差异有统计学意义(P<0.05)；2组股胫角下降幅度、膝关节内侧间隙增加幅度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这说明胫骨内外侧截骨术均可通过降低患者的胫骨后倾角和骨胫角来改善患者膝关节内翻的情况，通过增大膝关节内侧间隙来提高膝关节的活动度，但胫骨外侧截骨术会导致胫骨后倾角过度减小，原因可能是胫骨后方截骨量不足或术中反复截骨导致截骨角度发生改变。结果表明，与外侧截骨术比较，内侧截骨术可避免胫骨后倾角过度减小。贺小兵等[5]研究亦表明内侧截骨术在减小胫骨后倾角时可防止其过度减小。除上述膝关节指标差异外，本研究结果还说明，内侧截骨术患者术后并发症的发生率明显低于外侧截骨术患者，差异有统计学意义(P<0.05)。赵新文等[6]研究表明，与外侧截骨术相比，内侧截骨术可显著降低术后并发症等优势，与本研究结果基本一致。

综上所述，膝关节内侧高位截骨术对治疗患者膝关节骨性关节炎有良好效果，患者术后并发症的发生率低。