★ 邓小玲 万钟 彭天忠

(南昌市洪都中医院康复医学科 南昌 330008)

膝关节僵硬是膝关节骨折术后一种常见并发症，伴随有机化血肿、胀痛、周围软组织的炎症反应等[1]。患者一般选择保守康复治疗，但是在康复治疗过程中由于软组织黏连，患者比较痛苦，效果较慢，恢复时间也长，易使病人产生畏惧而不配合治疗或终止治疗。膝关节僵硬严重者影响患者的站立行功能及未来的生活质量，因此改善术后膝关节僵硬，增加膝关节关节活动度是提高膝关节术后患者生活质量的第一要素[2]。目前治疗膝关节僵硬技术的文献很多，但是多数不能解决患者的疼痛问题，治疗的效果都不明显。近年我科应用筋针疗法配合手法治疗治疗膝关节僵硬明显降低患者的疼痛感、缩短了治疗时间、提高了治疗疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1.1 入选资料 收集2015年8月―2017年12月份在南昌市洪都中医院康复医学科就诊并诊断为术后膝关节僵硬患者120例，年龄在16～80岁，病程一般在术后骨科允许康复治疗即可。根据患者自愿，采用随机1:1分两组，筋针组60人，男44人，女16人，年龄(53±15.17)岁；对照组60人，男39人，女21人，年龄(53.5±16.73)岁。分组无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 入选标准 参照《2012年国家中医药管理局重点专科协作组临床验证诊疗方案》中膝关节僵硬诊断标准[3]。①病史：有膝关节外伤史及手术史。②临床症状有膝关节僵硬，关节活动度较低，屈伸受限不灵活，严重者影响站、立、行等日常生活能力。查体与健侧相比，膝关节疼痛、有机化血肿、步态行为异常、屈伸肌力下降等功能障碍。③患者自愿加入本试验，并签署治疗知情同意书。④此课题实验经过医院伦理委员会审核批准。

1.1.3 排除标准 ①排除术后感染和深静脉血栓未处理者；②排除心脑血管疾病、高血压及精神行为异常者；妊娠和哺乳期妇女；严重骨质疏松者等；③年龄不符者；④晕针病史者，患者主观不愿意接受针刺治疗者[4]。

2 治疗方法

2.1.1 基础疗法 两组患者每日早晚均自行进行膝关节功能训练约30min[5]。

2.1.2 筋针组(筋针疗法配合手法治疗) ①筋针疗法： 取穴： 沿膝关节上下循阴阳经筋寻找筋节点，或沿屈伸膝关节后诱发的疼痛点上下寻找筋结点或压痛点，一般内侧在阴陵泉、血海、内膝眼直下三寸附近，外侧在阳陵泉、梁丘、足三里、上巨虚附近，按压该点有轻微压痛或酸胀感，并令患者活动患膝而疼痛减轻即是筋穴。针法操作：以30号1～1.5寸筋针，常规消毒上述局部筋穴后进针，沿皮下向诱发的痛点方向纵刺0.8～1.2寸，再屈伸活动膝部，以疼痛减轻或消失为标准，若无减轻则调整针刺方向，直至痛减或消失为止。 如仍无效，可在内或外膝眼穴向压痛点皮下横刺，并活动膝部检测疼痛减轻程度。屈伸膝关节：将患肢至于治疗床边，医者以一手固定股骨下端，另一手握住近踝关节处，并向下按压小腿，其活动度由小到大，力度由轻至重，以患者最大能耐受的程度为上限。俯卧位，点揉患者委中穴，以一手固定股骨下端，另一手握住近踝关节处，尽量将小腿向大腿根部压，以患者最大痛阈为限，每屈伸1次各持续20s， 整个治疗过程中，可根据膝关节活动时诱发的疼痛点随时调整筋针方向或者再次增加筋针取穴，每屈伸2次可让患者稍作休息，再继续治疗，可反复屈伸5～10次。②手法治疗：揉捏肌肉法：术者用手由上至下，对仰卧于治疗床上的患者的股四头肌、股内外侧肌、腘绳肌、半腱肌、半膜肌等予以轻重快慢交替的揉捏，以轻度胀痛为度，约3～5min。弹拨肌腱法： 术者反复弹拨膝关节周围的肌腱韧带分开粘连组织(以髌韧带、半腱肌、半膜肌为主)，以轻度胀痛为度，约3～5min。推拿髌骨法：沿“米”字八个方向推拿髌骨，来回各30次。

2.2.3 对照组(单纯手法治疗) ①揉捏肌肉法：术者用手由上至下，对仰卧于治疗床上的患者的股四头肌、股内外侧肌、半腱肌、腘绳肌、半膜肌等予以轻重快慢交替的揉捏，以轻度胀痛为度，约3～5 min。②弹拨肌腱法：术者反复弹拨膝关节周围的肌腱韧带分开粘连组织(以髌韧带、半腱肌、半膜肌为主)，以轻度胀痛为度，约3～5min。③推拿髌骨法：沿“米”字八个方向推拿髌骨，来回各30次。④屈伸膝关节：将患肢至于治疗床边，医者以手固定股骨下端，另一手握住近踝关节处，并向下按压小腿，其活动度由小到大，力度由轻至重，最后以患者最大痛阈为限。俯卧位，点揉患者委中穴，以一手固定股骨下端，另一手握住近踝关节处，尽量将小腿向大腿根部压，同样以患者最大能耐受程度为限，每屈伸1次各持续30s，整个治疗过程中，可根据情况，让患者稍作休息，再继续治疗，可反复屈伸5～10次。

2.2.4 疗程 上述治疗每天治疗1次，每周6d， 2周为1疗程，共治疗3个疗程。

2.3 疗效评估 采用国际上通用的 VAS疼痛评分标准和美国特种外科医院(hospital for special surgery, HSS)膝关节评分标准[6]，在开始治疗前，治疗第2周后、第4周后及第6周后进行效果评估；同时测量膝关节治疗前后关节活动度进行效果对照。前后评估环境舒适，均由一个人负责评估并记录结果。

2.4 统计方法 采用SPSS17.0软件进行数据统计学分析。采用卡方检验、T检验进行分析对照，平均数据以(x±s) 表示。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组治疗前、治疗2周后、治疗4周后、治疗6周后VAS评估结果比较 由表1可见，两组治疗前的VAS评估值和HSS评估结果对比，患者僵硬的膝关节疼痛感比较明显，膝关节功能较差，筋针组和对照组比较无差异，无统计学意义(P>0.05)。但是经治疗2周后、治疗4周后、治疗6周后两组 VAS评估值对比，筋针疗法明显减轻了患者膝关节的疼痛，增加患者的治疗积极性，筋针的镇痛作用明显产生作用，同时在手法作用下，膝关节的功能得到进一步改善，前期2周治疗期间，由于症状明显进步较大，但是在治疗越接近痊愈时，治疗难度更大，进步空间较小，但是两组在治疗前后进行比较，差异具有显著的统计学意义(P<0.05)。尤其在治疗2周以后，筋针组比对照组明显有效，评估结果分差更大，说明筋针不但镇痛有效，也增加了患者治疗的信心，更加积极的配合医者治疗。

表1 两组治疗前后VAS评估结果与HSS评估结果±s，n=60)

注：筋针组和对照组在治疗前VAS和HSS两组对比，*P<0.05,△P>0.05；治疗后VAS和HSS两组对比，**P<0.05,***P<0.05,****P<0.05,△△P<0.05,△△△P<0.05,△△△△P<0.05。

3.2 两组治疗前后测量膝关节活动度值结果比较 由表2可见，两组治疗前的测量膝关节屈曲、伸展活动度值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但是经治疗6周后两组膝关节屈曲、伸展活动度值比较，关节活动度的增加，提高了患者的生活质量，筋针组和对照组对比，差异具有显著的统计学意义(P<0.05)。

表2 两组治疗前后膝关节活动度测量±s，n=60)

注：筋针组和对照组在治疗前膝关节活动度测量两组对比，P>0.05；治疗后膝关节活动度测量两组对比，P<0.05。

4 结论

随着近几年车祸、地质天灾、运动损伤等的发生，膝关节的外伤患者越来越多，一般情况下早期采用手术治疗。而膝关节手术后引起膝关节僵硬，据不完全统计发生率达到100%[7]。膝关节在创伤或术后，早期症状为胀痛、有机化血肿、周围软组织的炎症反应，同时发生整体纤维化愈合反应，继发关节软组织粘连造成关节活动范围的受限，屈伸不利。由于疼痛原因，患者不能早期自主功能训练，容易形成关节僵硬。严重者引起下肢运动功能障碍，限制下肢正常日常功能，形成步态异常，行走及上下楼困难，甚至造成患者膝关节功能永久性障碍[3]。

现在对术后膝关节僵硬的治疗研究越来越多，治疗方法也多种多样。通过万方数据近几年的统计，目前治疗方法主要包括：①非手术治疗：包括中药熏洗结合手法治疗[8]；中药熏洗外敷配合康复器治疗[9]；中药熏洗联合功能训练[10]；中药涂擦结合功能锻炼治疗[11]以及综合康复等治疗。②微创治疗：关节镜辅助下联合小切口松解术[12]；关节镜下行膝关节松解术再联合推拿手法治疗[13]。③手术治疗：包括改良汤普森股四头肌形成术治疗[14]及全膝关节置换术或增加牵屈器[15]。而我科多年来致力于术后膝关节僵硬诊疗模式的探索，对术后膝关节僵硬患者进行康复治疗中深刻感受到，多数此类患者在手术前牵引制动固定及术后拆线前不敢进行膝关节功能训练，拆线后又因疼痛及影响骨折愈合仍不敢自主活动，则膝关节不活动的持续时间更长，大部分患者在手术伤口仍有疼痛的时候，关节活动功能逐渐丧失、关节僵硬，错过了功能康复的最佳治疗时间，增加了康复技术难度。

本课题提出对术后膝关节僵硬拟“筋针疗法配合手法治疗”的新治疗方法。筋针疗法源自于刘农虞教授经多年临床实践总结，结合《内经》中的经筋理论中研创出一种经皮下透刺的无感镇痛针法[16]，具有明显速效的镇痛作用[17]。但是取穴方面需要有一定的临床经验，进针操作简便易学、微痛安全、疗效即刻显著的特点。本课题认为术后膝关节僵硬①结构上，膝关节周围骨折包括有髌骨骨折、股骨髁上及髁间骨折、胫骨平台骨折等[18]，膝关节骨折临床多采用外科手术治疗。由于术后韧带受损、软组织肿胀或挛缩、以及固定制动，严重者会有渗出情况发生，部分患者也会合并有感染，从而导致的肌肉萎缩关节僵硬。②功能上，患者的膝关节由于长时间的制动，其活动减少或甚至不活动，会对血液、淋巴的循环或通畅性造成影响，进而出现纤维性粘连，造成肌肉肌力减弱、挛缩等运动功能障碍，影响其正常的生活。③心理上，由于早期膝关节骨折固定制动，不能进行简单的运动锻炼，后期造成肌肉痉挛关节僵硬，虽然可以进行简单运动锻炼，但是患者承受痛苦较大且难获得显著效果，疼痛对患者产生了惧怕心理。中医学理论认为术后膝关节僵硬出现的主要原因在于骨节失动则气血、津液运行不畅，造成气血瘀滞、经脉闭阻，筋骨关节失去温煦、濡养，加之稍受风寒之邪凝滞，导致关节僵硬、屈伸不利[18]、凝滞动则痛。所以在治疗上主要是采用了“筋针”以达到减轻患者的痛感，祛瘀疏通经络、提高痛阈、从而使患者尽可能的消除胆怯，在心理上建立治疗信心和治疗的依从性。而手法治疗是笔者通过多年的临床工作总结而得，具有可改善关节周围软组织舒张和收缩的灵活性，降低肌张力；增加或恢复膝关节的活动度；防止发生组织挛缩及炎性反应不可逆性产生；预防或降低膝关节运动时出现的肌肉，肌腱进一步损伤。而筋针疗法配合手法治疗，明显在筋针减轻患者痛苦下又加强了关节功能的训练，显得相得益彰、疗效作用增加。

实验结果显示，筋针疗法配合手法治疗术后膝关节僵硬患者易接受、减少疼痛、增加依从性，操作简单、疗效显著、费用低，值得临床应用推广。