熊上，李艳丽，廖春分，丁洪成

(1锦州医科大学十堰市人民医院研究生培养基地，湖北十堰442000；2湖北医药学院附属十堰市人民医院)

2型糖尿病属于最常见的慢性病之一，病因复杂，病程周期长[1]，需要进行长期跟踪管理。社区是糖尿病患者院外管理的主要场所，但社区医疗卫生资源有限且医院和社区对患者的管理缺乏联动，导致目前糖尿病慢性病管理过程中，院内和院外管理严重脱节，血糖不能得到有效控制。因此，有效的慢性病管理模式尤为重要。随着信息化技术迅猛发展，医疗卫生行业开始进入互联网医疗时代，基于互联网的社区-医院一体化管理模式为慢性病管理提供了新方向[2]。基于互联网的社区-医院一体化慢性病管理模式是利用网络平台建立病案资料数据库，将慢性病患者纳入包括有社区卫生服务中心和综合医院的系统，两级医院各自立足于自己的功能与定位，各方享有充分的信息交流，为处在病程的患者提供一种连续系统的、成本效益好的防治模式[3，4]。本研究观察了基于互联网的医院-社区一体化慢性病管理模式在2型糖尿病患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年4～10月我院内分泌科住院需要转介至堰桥社区的120例2型糖尿病患者为研究对象。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各60例。纳入标准：①符合1999年WHO糖尿病诊断标准及病因学分型体系的2型糖尿病患者[5]；②患者有阅读能力，能自主独立完成问卷调查表；③患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并有重要器官功能障碍患者,有严重2型糖尿病并发症患者,有肿瘤病史及严重恶病质患者；②合并有精神类疾病及认知沟通能力障碍者；③对本研究不配合及不能全程参与管理患者。观察组男35例、女25例，年龄49～76(60.3±7.5)岁，病程1～19(8.6±4.2)年。对照组男36例、女24例，年龄48～78(61.2±6.3)岁，病程1～20(9.2±4.6)年。两组患者一般资料具有可比性。本研究获得我院伦理委员会的批准同意。

1.2 糖尿病院外管理方法 患者入组后由我院内分泌科医生为其制订诊疗、饮食及运动方案，两组患者在住院期间均采取常规糖尿病管理模式，在出院前医院与社区进行衔接，由社区医生及护士负责对患者进行病案管理。对照组患者出院后由社区护士对患者每周进行电话随访，了解患者血糖、饮食、运动、用药情况及病情进展等，针对患者存在的问题，由社区医生进行指导及调整治疗方案。观察组患者出院后采用以互联网为基础的医院-社区一体化慢性病管理模式进行管理，具体步骤如下。①建立慢性病管理团队：由1名内分泌科医生、1名糖尿病专科护士、2名社区医生、2名社区护士组成；在管理开始前，对团队人员进行以互联网为基础的医院-社区一体化慢性病管理模式培训；同时，观察组患者接受培训，告知其互联网平台的使用方法。②慢性病管理平台设计与实施：设计医护端和患者端管理平台。慢性病管理医护人员在医护端查看患者就医信息，与患者进行互动和随访。患者端平台为包括资料库版块(包括个人档案、糖尿病日记、糖尿病知识、医患交流)、积分互动版块(包括签到、发帖、糖友圈共享)、评价版块(包括自测量表、线上随访)。其中，个人档案填写基本信息、糖尿病信息、既往史、生活习惯、家族史、个人史等；糖尿病日记用于记录每天的健康数据，并设置血糖控制目标；糖尿病知识包括运动百科、新手必读、饮食健康、药物治疗、并发症、血糖监测、控糖故事等；医患交流版块中，患者可与慢性病管团队医护人员进行线上沟通交流，并由团队人员进行指导；患者在签到、发帖、糖友圈共享版块活动可获取相应积分，积分可以兑换小礼品；自测量表包括糖尿病患者自我管理行为量表、糖尿病患者自我管理知识评价量表；线上随访会提前3 d在首页发出提醒，系统根据患者上传数据依据预警值进行自动评测，访视结束后提示下次随访时间。研究期间，管理团队主要成员每月检查社区各项工作的落实情况，患者在社区所遇到的与疾病相关的问题，首先由社区医师处理，若无法处理则上报给医院，进一步探讨解决方案。院外管理持续6个月后评价效果。

1.3 血糖、血脂指标及BMI检测 分别于管理前(干预前)和管理结束后(干预后)比较两组的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、体质量指数(BMI)。

1.4 糖尿病知识掌握情况评估 比较两组干预前后糖尿病相关知识掌握情况，包括糖尿病饮食、空腹血糖控制适宜值、餐后血糖控制适宜值、糖尿病并发症、综合治疗方法等。

1.5 自我管理行为能力测评 干预前后对患者进行糖尿病自我管理行为量表[6]评分，量表包括饮食、运动、血糖监测、足部护理、用药和吸烟6个维度，得分越高，说明患者的自我管理能力越好。

1.6 生活质量评价 分别于干预前后采用WHO生存质量评定量表简表(WHO-QOL-BREF)[7]评价生活质量，量表包括生理、心理、环境及社会关系4个不同领域，得分越高，表明患者的生活质量越高。

2 结果

2.1 两组血糖、血脂指标及BMI比较 对照组干预后FPG、2 h PG、HbA1c、TC、BMI较干预前下降，观察组患者干预后FPG、2 h PG、HbA1c、TC、LDL-C、TG、BMI较干预前下降，且观察组干预后低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后血糖、血脂指标及BMI比较

注：与同组干预前相比，aP<0.05；与干预后观察组相比，bP<0.05。

2.2 两组糖尿病知识掌握情况比较 对照组干预后对糖尿病饮食、空腹血糖适宜值的知晓率高于干预前，观察组干预后对糖尿病饮食、空腹血糖适宜值、餐后血糖适宜值、糖尿病并发症、综合治疗方法的知晓率均高于干预前(P均<0.05)。观察组干预后对糖尿病饮食、餐后血糖适宜值、糖尿病并发症、综合治疗方法的知晓率高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后糖尿病知识掌握情况比较[例(%)]

注：与同组干预前相比，aP<0.05；与干预后观察组相比，bP<0.05。

2.3 两组自我管理行为量表评分比较 观察组干预后自我管理行为量表中的各项评分均较干预前提高，且在饮食控制、运动依耐性项目及总分均高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后自我管理行为量表评分比较(分，

注：与同组干预前相比，aP<0.05；与干预后观察组相比，bP<0.05。

2.4 两组生活质量评分比较 两组干预后生活质量评分中的心理、生理、环境及社会关系领域得分均较前提高，且观察组高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后生活质量评分比较(分，

注：与同组干预前相比，aP<0.05；与干预后观察组相比，bP<0.05。

3 讨论

2型糖尿病患者需要长期的治疗与管理，其目标在于良好的血糖控制、预防和延缓并发症的发生及提高患者的生活质量[8]。由于疾病的特点及患者本身的因素，使得患者的大部分治疗时间在院外进行，而患者出院后，没有医务人员的监督，自我管理能力不足，对糖尿病认识不够，饮食结构及运动量不合理，加之降糖药物和胰岛素使用不规范，导致许多患者血糖水平控制不理想及糖尿病并发症的发生，最终影响生活质量[9]。因此，有效的糖尿病管理模式显得尤为重要。互联网具有高效、便捷、及时、个体化的特点[10]，采用信息化技术，可以实现慢性病智能化监测、远程指导管理。因此，本研究将互联网运用于2型糖尿病的医院-社区一体化管理模式中。

陈志刚等[11]研究表明，2型糖尿病与肥胖、高脂血症密切相关。高血糖及肥胖的2型糖尿病患者并发症发生率高，尤其是微血管并发症[12]。目前认为，良好的血糖控制、调整血脂、控制BMI可以延缓并减少糖尿病并发症的发生[13]。本研究结果显示，观察组干预后FPG、2 h PG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C、TG、BMI较干预前降低，且低于对照组。这提示将互联网医疗引入糖尿病管理，将会得到良好的血糖、血脂控制效果，进而有效防治糖尿病并发症。

对糖尿病全面的认识和良好的自我管理能力能够帮助患者有效控制病情、预防并发症的发生，提高生活质量[14]。从本研究结果中可见，大多数患者对空腹血糖控制适宜值有相对充分的认识，但对糖尿病的其他知识认识严重不足，这与汪春燕等[15]的研究结果一致。传统的糖尿病健康教育宣传效果不理想。而本研究所用平台中的糖尿病知识模块有助于患者随时随地利用空闲时间反复去阅览糖尿病知识，使得观察组患者对糖尿病的认识水平明显提高。观察组干预后自我管理行为量表中的饮食控制、运动依耐性及总分得分较对照组有明显提高，但量表中的足部护理、监测依从性无明显差异。总分有差异说明互联网医疗能提高患者的自我管理能力，这与于大玲等[16]研究结果相一致。网络平台的糖尿病日记模块需患者每天上传饮食及运动数据，一定程度上起到了督促作用，提高了自我管理效果。而监测依从性管理得分较差原因可能是监测血糖时疼痛及监测费用昂贵等，足部护理管理得分较差可能与患者没有意识到足部并发症的严重性及足部护理的重要性有关[17]。医护人员可以根据患者各维度自我管理情况，有针对性地进行管理。

2型糖尿病患者需要长期反复住院、定期复查、规律治疗、定期检测等控制病情，极易诱发焦虑、抑郁等一系列心理障碍的产生，导致患者生活质量下降[18]。有关研究结果提示，焦虑、抑郁情绪与2型糖尿病患者生活质量的多个领域有关，其中主要为心理领域。此外，患者焦虑、抑郁情绪与躯体疼痛呈正相关，涉及生理领域[19]。从本研究结果可见，干预后观察组生活质量明显提高，生活质量评分高于对照组。这提示基于互联网的医院-社区一体化管理模式通过网络平台进行健康信息传递、个体化的远程诊疗、心理咨询指导及医院与社区之间的衔接交流可有效提高糖尿病患者对糖尿病的认知水平，减轻焦虑、抑郁等不良情绪，提高自我管理能力，改善生活质量。

综上所述，将基于互联网的医院-社区一体化慢性病管理模式运用于2型糖尿病的治疗过程中，可以有效控制血糖、血脂水平，提高患者对2型糖尿病的认知水平及自我管理效能，改善生活质量。互联网医疗可对糖尿病患者进行个体化的治疗及随访，不仅能解决医疗卫生资源分布不均的情况，而且降低了医疗费用，为糖尿病患者带来了新的希望，将成为未来慢性病管理的新方向。