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基于医疗保障视角下云南省农村贫困人口精准扶贫分析

2019-11-27潘兴桂

智富时代 2019年9期
关键词:扶贫医疗保障贫困人口

【摘 要】近年来国家大力对贫困人口进行精准扶贫,改善居民的生活水平,本文以云南省A农村贫困人口精准扶贫为例,从医疗保障的视角下对云南省农村贫困人口扶贫中遇到的问题进行分析,并提出相应的对策。

【关键词】医疗保障;扶贫;贫困人口

一、引言

党的十九大指出:“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策,为人民群众提供全方位全周期健康服务。”健康扶贫是脱贫攻坚战中的一场重要战役,事关贫困人口健康福祉,事关全面建设小康社会全局。医疗保障应兜底贫困人口因病致贫、因病返贫的风险,是健康扶贫的主力之一。据国务院扶贫办数据显示,到2015年底,全国建档立卡贫困户中,因病致贫与因病返贫贫困户占到44.1%,患大病的有240万人,患长期慢性病的有960万人,“因病致贫、因病返贫”成为我国贫困治理中最大的难题之一。

云南地处我国的西南边陲、国土面积39.4万平方千米,94%是山区,6%是坝区,平均海拔2000米左右,地势起伏较大,各地海拔高度差距悬殊,与缅甸、老挝、越南毗邻,国境线长达4060公里。云南是我国少数民族最多的省份,其中有八个民族自治州、29个民族自治县、25个边境县、88个贫困县。2015年1月习总书记在云南考察时强调“要以更加明确的目标、更有力的举措、更有效的行动,深入实施精准扶贫、精准脱贫,众志成城努力实现脱贫攻坚目标”。云南省按《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》、《关于实施健康扶贫工程的指导意见》等国家文件精神,于2017年9月出台了《云南省健康扶贫30条措施》等政策措施,努力使建档立卡的贫困人口就医费用负担大幅减轻,因病致贫、因病返貧问题得到有效解决。

本文以云南省为例,基于医疗保障视角对云南省扶贫工作存在的困难进行分析,并提出相应的对策。

二、云南省农村贫困人口医疗保障现状分析

1.贫困人口基数较大,医疗保险基金压力较大

截止2019年3月份云南省750多万贫困人口建档立卡,实现基本医保、大病保险、医疗救助全覆盖,“基本医疗”得到有效保障,因病致贫返贫减少15.5万户、60.7万人,对全省贫困人口脱贫的贡献度达23.8%。目前,全省仍有因病致贫返贫10.51万户、39.28万人,需救治人员规模排在全国前列;全省59.5%的因病致贫返贫人口集中的27个深度贫困县;全省建档立卡贫困人口住院人次及费用呈现出较快增长态势,对医保基金形成了很大的压力和挑战。全省医疗保障扶贫在因病致贫返贫、保障资金支出压力大、深度贫困地区医保扶贫任务异常艰巨。比如云南省岩头村贫困人口主要致贫原因有7类,因病致贫28户113人,因学致贫13户50人,缺技术152户621人,缺劳力20户42人,因残致贫38户152人,因灾3户13人,7户28人因交通条件落后致贫,因病致贫占比超过10%。

2.少数民族地区贫困分布比较广

山区农业耕种方式落后,交通不畅。由于少数民族地区贫困人口分布广、贫困发生率高、贫困程度就加深,他们享受社会经济发展的机会和能力就少。贫困对少数民族地区农户来说,不仅表现在教育、健康和生活水平等方面的现状,还着重体现在生态环境的发展差、基础建设设施薄弱等方面。民族地区贫困人口就集中显现,其中边远少数民族贫困地区深度贫困人口有120.4万人。

3.农村医疗卫生服务体系薄弱,医疗卫生机构服务供给不足

截止2017年底,我国城市每千人口卫生技术人员为10.87人,而农村仅为4.28人;城市职业医师3.97人,农村为1.68 人,注册护士城市5.01人,农村1.62人。城市每千人口医疗卫生机构床位8.75张,而农村仅为4.19张,2018年全国医疗机构床位共有794.03万张,但乡镇医院的床位129.21万张,占全国总量的16.3%。与城市相比,农村居民对健康资源的获得性显得较差。

云南省地处西南边疆,农村卫生资源配置机构和服务效率较低,医疗机构及资源严重缺乏,医疗设施和广大的医护人员难以应对农民的医疗保障需求,医疗条件相对落后。农村基层医疗机构基础设施薄弱、人才短缺、质量不高,有的村无固定的医疗卫生人员,基本的医疗卫生服务就无法得到保障,无法满足和解决农村居民的医疗卫生服务需求,更不适应农民群众日益增长的物质文化对医疗保障的健康需求,从而体现了医疗卫生供需矛盾较为突出。

4.医疗费用的不合理增长部分抵消了医疗保障效应

扶贫政策实施以前,部分贫困人口由于承担不了大额医疗费用,“大病硬捱、慢病久拖”的现象十分普遍,政策实施后,大都能够得到有效、及时治疗。扶贫政策的实施使贫困人口就医需求进一步释放,医疗保障需求不断提高。由于农村贫困人口总量大,保障水平不断提高,医疗保险基金显性支出和隐性支出急剧增加,医保基金受到前所未有的巨大挑战。目前,在我国大多数地区,医保实行的是传统的按服务项目付费,即根据患者在医院接受服务所花费的费用按收费单据报销。因为患者在医院无法约束医院的诊疗行为,在一定程度上容易造成医方的过度治疗,由于医疗机构引入高端诊疗设备和购进了高价药品,会刺激患者对自身的诊疗愿望,则加大了医疗费用。医疗费用的不合理增长会抵消了政府资金投入的效果,还带来了社会和个人负担的加重。此外,相对于基础的医疗服务,高端医疗服务将需要更高的交易成本。贫困人群在获得高端医疗服务过程中涉及的交通费用、住宿费用、以及消耗的时间成本等均高于普通人群。而医疗之外的交易成本目前尚未纳入医保制度报销范围。医疗费用的不合理增长和不菲的医疗交易成本部分抵消了贫困人口的医疗保障效果。

三、完善农村贫困人口医疗保障的建议

1.根据中央精神,认真做好扶贫工作

立足民族大省的省情,牢固树立“各民族都是一家人,一家人都要过上好日子”的理念,作出了“全面建成小康社会,一个民族都不能少”的庄严承诺,扶持少数民族和民族地区加快脱贫发展,倾斜支持“三区三州”深度贫困民族地区发展,实施“十县百乡千村万户示范创建工程”,开展沿边三年行动计划,扶持人口较少民族发展,实施打赢“直过民族”脱贫攻坚战行动计划,“直过民族”地区和沿边地区较大人口规模自然村通硬化路建设,实施人口较少民族和沿边地区人身意外伤害保险保障等,通过重点施策,精准扶贫,与全省发展差距进一步缩小。

据统计,2018年底云南省少数民族建档立卡贫困人口83.6万人,比2017年底154万人减少70.4万人,目前少数民族建档立卡贫困人口约占全省少数民族总人口的5%,占全省贫困人口的46.2%。基诺族、独龙族2018年已率先实现整族脱贫。民族自治地方农村常住居民人均可支配收入10742元,与全省(10768元)同步实现过万元。民族自治地方贫困人口由2012年的426万人下降到2018年的86.5万人,25个边境县贫困人口由2012年的145.6万人下降到2018年的34.3万人。

2.提升基层医疗卫生机构服务能力

基层医疗卫生机构在兼具整合性和连续性的医疗卫生服务体系中具有重要的基础作用。基层医疗卫生机构是初级卫生保健服务的主要提供者,作为居民健康管理和医疗费用的“看门人”发挥重要作用,并为有转诊需求的患者提供顾问及专业意见,是联系上级医院与患者沟通的“牵线人”。基层医生作为基层人才的主要支持部分,基层人才需要高校专业学生的学历依托。为了满足基层卫生机构的人才培养需求,关键是吸引优秀人才到基层工作,加强对口支援帮扶,提高基层诊疗技术。通过对基层医疗资源的整合,竭力做好基层医疗资源的配置和人才的引进。积极争取中央财政对贫困地区住院职业医师进行规范化的培训,采取用定向培训的方式为贫困地区培养和输送具有专业的卫生技术人才;合理提高贫困地区基层医疗卫生人员的待遇和福利,以优厚的条件和待遇鼓励优秀医疗卫生技术人才到基层医疗卫生机构从事全科医疗工作,逐步实现和解决基层医疗机构全科医生紧缺和无执业医师的问题;建立和完善贫困地区与帮扶地区医师之间的相互交流、学习机制,通过专业的集中培训、跟班学习、现场指导等多种方式来提高乡村医生的诊疗技术。

3.构建多元协同治理的医疗保障模式

医保扶贫涉及人社、卫生、民政等多个政府部门,涉及政府多部门之间的统筹协调。体制的创新源于理念的创新,构建多元协同治理的医疗保障模式,首先要树立多元主体协同治理的理念。要求供给方在践行医保制度多元化治理的同时,正确处理医疗保障扶贫的关系;发挥政府、商业保险机构、社会组织等主体作用,明确政府责任及各部门职能边界。要明确政府为主导,多部门协同的多元扶贫主体:(1)卫健部门、人社部门、民政部门为主要的扶贫政策制定主体,进行顶层设计。不同政策制定主体应进行良好的协同,做好政策之间的衔接。(2)各级医疗机构、公共卫生机构、医保机构为扶贫政策执行主体。执行是非常重要的关键环节,要加强监督与考核,保证政策落地。(3)药品生产供应企业、商业保险机构、国际和社会慈善组织等是健康扶贫的补充主体。

其次,应按多元协同共治的实现路径和应用模式,各部门加强部门协同合作,不断提高医疗保障治理水平。各个部门在治理过程中平等参与、协同合作达成医保扶贫的共识,加强政府之间的合作和问责制度,避免政府沟通不当造成的市场失灵,建立健全医疗保障制度和社会公众参与。要明晰各部门的权责和推动各部门的协同合作,切实做好區域内的医保扶贫的远期发展规划,包括含区域内的医疗卫生和医疗服务的提升计划,科室建设计划和医保扶贫资金,可持续的发展计划及综合评估计划。

4.继续加大医保扶贫资金投入

医疗卫生事业的发展是事关广大人民群众的切身利益,同时也关系到社会经济的协调发展。如何提高医疗卫生服务事业的发展,首先必须考虑卫生公平性的问题,因此,加大农村医疗卫生服务的财政支出是首要前提。建立科学合理的筹资机制需要避免盲目的确定筹资标准,并根据农民的实际收入水平和对医疗服务的需求程度设计相应的筹资标准。农村贫困人口医疗保障具有“福利刚性”特征,也不能完全依赖于中央财政补助来维持目前医疗保障水平,可以积极探索利用商业保险公司的融资能力,加强与医疗机构的合作。在有条件的农村地区,逐步扩大商业性的医疗保险,减少对中央财政依赖。目前,在我国的社会医疗供给体制和机制下,要全面实现保证被保障主体获得必要和及时的医疗服务的保障效果,至少需要四方面的条件:一是医疗服务的有效供给;二是医药产品供应充足;三是医疗费用的足额支持;四是医疗服务供给、医药产品供应、医疗费用支持的可及性。应继续加大医保扶贫资金投入力度,农村扶贫专项基金应规范其使用用途,从而确保扶贫资金的有效使用和发放。加强各级财政投入,更注重各级财政中困难的环节,增加医疗卫生财政资金投入的宏观效率,在原有的基础上设立医疗保障扶贫专项资金,促进公平。

5.控制医疗费用不合理增长

目前,“只管买单,不问价钱”的医保支付模式也是造成了农村贫困人口医疗费用快速增长的一个因素。在医保制度下,仅仅依靠需方(患者)的投入成本来分担制度下的范围内报销,还是难以有效控制医疗费的持续增长,如果通过改革医保制度的支付方式来探索供方(医疗机构)的费用控制,那么会激励提高供方医疗费用的控制和约束行为。随着我国全民医保改革的发展,医疗费用的支付与结算、监管与控制机制,成为了基本医保制度可持续发展的难点与重点的聚焦。切实解决改革创新医保支付制度,已是势在必行,更是发挥医保基础性作用的关键。

基于贫困地区经济可承受性约束及医疗服务供方诱导的服务需求急剧膨胀的矛盾,对住院的诊疗服务,可按病种和疾病诊断相关分组付费;对长期、慢性病住院诊疗服务可按每日床付费;对基层的诊疗服务,均按人头付费,努力探索按人头付费与慢性病管理相结合的原则;对不适合统一付费的复杂病例和门诊费用,可根据项目付费;积极探索符合中医药卫生服务特点的支付方式。应建立对医疗机构的监督管理机制,防止过度治疗。行政部门要加强对诊疗行为规范监督,细化对建档立卡贫困户的医药费用审核,密切跟进建档立卡贫困户动态管理系统。要严格确定诊疗路径和治疗方案,加强监督复查医生处方及治疗方案和目录外自费药品的使用情况,规范医疗机构医护人员的医疗医德,防止医疗机构的过度治疗等行为,强化医保对医疗行为的监管,控制医疗费用不合理增长。

四、结论

医保扶贫是一项系统性的工程,随着医改进入深水区,医药卫生体制机制问题更加凸显,更需要医保、医疗和医药三方在整体性、系统性和协调性方面的联动。目前我国医疗费用控制效果不佳,医保基金面临巨大的支付压力,政府缺乏系统化和整体化的战略购买设计,将会影响到农村贫困人口医疗保障的效应。未来如何基于价值医疗导向,探索具有中国特色的农村医疗保障之路,助力农村贫困人口尽快脱贫。

【参考文献】

[1]张仲芳.精准扶贫政策背景下医疗保障反贫困研究[J].探索,2017(2)

[2]张研,张亮.健康中国背景下医疗保障制度向健康保障制度转型探索[J].中国卫生政策研究,2018,11

[3]任志江,苏瑞珍,农村医疗保障制度反贫困的传导机理、当前困境与对策创新[J]. 理论探索,2019( 1)

作者简介:潘兴桂,女,云南巧家人,单位:昆明市东川区企业退休人员管理服务站,中级经济师,研究方向:医疗保障与脱贫。

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