文/山东省高密市卫生健康局 于昌永

一、病历档案的形成

病历档案部门并非随着医院的产生而产生，而是随着医疗事业和医院的发展而产生并完善，进而逐渐地作为大型医疗机构的独立部门的存在。病历档案由医务人员建立，随着患者诊疗过程的深入，详细记录患者的病情发展、护理情况、诊断情况等内容，为临床诊疗活动储备资料。病历档案在形成上有以下特点：一是病历档案为纪实性资料，由患者诊疗过程中所产生的所有的数据、图像及文字记录组成。二是病历档案的责任主体为医护人员，档案中所收录的数据、图像等资料均由医护群体完成。

二、病历档案的具体管理措施

（一）规范建档，确保病案的客观与时效。病案经过整理归档之后则形成病历。通过对7家医院的调查走访，笔者了解到医疗机构在病案管理方面，尚存在一些问题需要改善，譬如有的病案未能按规定的时间归档，有的病案则记录不够完整，甚至表述不到位。病案的入档不及时，会给病人及家属带来不少疑惑，甚至引发了不必要的纠纷。特别是在病方认为院方在对其开展的医疗过程中存在过错的情况下，不能及时复印病历并存档，则会导致病家误以为院方修改了病历，影响了医疗差错、事故技术鉴定的结果，对病家造成了伤害。凡此种种情况的产生，均为未按照档案管理的制度执行所致。千里长堤，溃于蚁穴，病案管理工作虽然看似简单，但是若不注重其客观与时效，有可能给医疗工作带来不必要的麻烦。要确保病案的客观性与时效性，病历形成必须要及时、规范、完整。1.病历形成要及时。自患者踏入医疗机构的那一刻起，自医护人员接诊开始，就要注意开始建立病历，并随着诊疗行为的继续进行，依法积累患者的诊疗资料、检查及检验材料等资料，及时增加和完善病历内容，并最终形成完整的病例并及时存档。2.病历形成要规范。医务人员必须按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》等规定要求书写病历，书写过程中的专业术语及符号等的运用要规范，字迹工整，病历形成后不得随意涂改，更不能伪造、篡改、隐匿、销毁和窃取病历。3.病历形成要完整。一份完整的病案，涵盖了每个诊疗行为的全过程，记录着诊疗行为的点点滴滴，必须将每个诊疗活动过程中所涉及的所有文字、符号、图表、影像、图片等一切资料都纳入进来，一直到诊疗活动结束。诊疗活动结束后首个工作日内必须归档。4.建立电子病历的，要注意保持电子病历与纸质病历的同步与统一，以保证两者之间相互印证，不能有所偏颇，更不能顾此失彼。

（二）规范管理，确保病案的私密与完整。病案管理具有很强的私密性。因为医方对患者的隐私未能密封而导致纠纷的问题也时有发生，这是涉及法律与患者尊严的重大问题，也应引起医方高度重视。而要保守患方就医过程中的私密，医疗机构必须建立健全病案管理制度，规范管理，包括规范查阅制度与流程，增强医护人员及档案管理人员的保密意识等，以确保医患双方的合法权益。1.设立专门管理机构或专（兼）职人员，并确立一名领导干部分管病案管理工作，实行岗位责任制，明确各岗位工作职责，并严格兑现奖惩：对病案管理成效显著的，要给予表扬或奖励，对因管理混乱、工作失职造成严重损失的，按照《档案法》的有关规定追究当事人和主管领导的责任。2.建章立制，建立病案管理的保密、保管、借阅、统计等各项管理制度，以及定期检查、评估考核等制度。3.尤其要注意保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料，非经法定事由、非经医疗机构分管负责人同意，严禁病案随意出借。4.重视关心病案管理工作，为病案部门配备复印、录音、照相、录像等设备，结合本单位业务管理工作的现代化进程，逐步实现病案管理现代化。

（三）创新管理，全面提升病案工作质量。习近平总书记强调，创新是引领发展的第一动力。抓创新就是抓发展，谋创新就是谋未来。发展过程中的瓶颈，需创新来打破。病案管理也必须与时俱进，必须适应信息化、现代化的需要，工作人员要不断学习新技术、新知识，敢于创新、敢于开拓，与时代发展同步。1.医疗机构要重视病案管理工作，院领导班子中要有分管领导具体负责病案管理工作，根据形势发展定期提出工作目标、任务及工作标准，定期组织检查、考核。在业务管理中，要从房屋、人员、设备、资金等方面予以保障。要结合医院工作和医患关系的新动向，及时发现问题、总结经验，提出改进措施。2.了解纸质文件和电子文件归档的差异，认识到电子文档的优势所在，掌握电子文档的录入、存储、积累、归档技术，逐步实现管理自动化。3.发挥信息中心的作用，大力开发利用档案信息资源，充分发挥大数据的作用，在远程会诊、分级诊疗等新技术、新手段过程中发挥作用。4.在实现信息共享的同时，要注重做好病案信息的保密等工作，要不断探索新的管理制度和管理方法，确保大数据与病案保密工作的共赢共生。

三、病历档案管理的意义与使用价值

（一）病历档案管理的意义。病历档案是医护群体对患者治疗过程中的原始记录，可以为医务人员对疾病的诊断和治疗方案的确立提供依据。病历档案是医护人员在临床治疗过程中所收集到的第一手资料，对于以后的临床诊断及治疗具有重要的借鉴意义。若没有病历档案的记录，在对于一些疑难杂症的诊断治疗上，医务人员很难做出确切的治疗方案。病历档案中所记载的病人的疾病情况、诊疗方法和治疗效果，为医院后续的诊疗提供重要依据。

（二）病历档案的使用价值。1.病历档案真实地再现了医务人员的诊疗及护理的全过程，具有客观、完整、连续的特点，作为纪实性的文件，病历档案是医务工作者专业、专心、专注于患者疾病治疗的体现，也是医务人员智慧的结晶，为提高医院整体的医疗质量打下基础。2.病历档案为医疗机构的领导班子对全院进行监督检查和科学管理提供了可靠依据。病历档案连续而完整的记录，是不同患者、不同病史的积累，一些罕见病例和疑难病例档案，可以为医疗机构的医学科研提供真实的、一手的教材资料。3.病历档案上记录了患者的诊断过程、病情变化、护理过程、治疗效果、用药疗效等整个过程，涵盖了大量信息，为医学的发展起到促进作用，有可能会成为今后我国医学著作的内容来源。4.病历档案作为档案材料，它对病人的诊疗过程、病情变化等过程做出了客观、完整、连续的记录，具有真实性的特点。是医疗效果、护理质量的评价依据，也是医院处理医患纠纷的法定证据。随着人们生活水平的提高，老百姓的维权意识越来越强，病历档案的利用机会会越来越多，其对医疗机构的凭证作用也会日益凸显。同时病历档案还是处理各种医疗事故、医患纠纷、伤残、司法鉴定等的重要资料来源。5.病历档案是医疗机构统计医疗业务活动数量和质量的资料来源和重要依据。它真实、完整地记录了疾病发生、发展、转归、恶化，甚至死亡的预防、诊断、治疗及分析的过程，是评价医疗质量的可靠依据，也为疾病防治措施提供科学依据。