王凌椿 戴号（通讯作者） 黄正 赵龙姝

（1 上海中医药大学附属光华医院手足外科 上海 200052）

（2 上海中医药大学附属光华医院脊柱外科 上海 200052）

（3 上海中医药大学附属光华医院重症监护室 上海 200052）

住院医师规范培训（以下简称规培）是我国医学毕业生临床执业前必经的过程，对于临床医师能力的培养及医疗质量的提高至关重要，而临床实践能力则是培训内容的关键环节。随着规培基地的教学任务和规培学员的培训任务明显增加，规培学员临床实践技能培养面临困境[1]。临床常用的四大穿刺即骨穿、胸穿、腰穿、腹穿，是临床医师需要掌握的基本技能，但由于接触患者量有限、患者不配合或对操作失误所致医疗纠纷的顾虑等原因，无法为规培学员创造良好的教学条件，从而影响其穿刺技能的提升[2,3]。我院作为规培基地，组建以四大穿刺为核心内容的教学团队，完成教、授、带的教学任务，本文探讨强化四大穿刺培训对规培学员临床实践技能的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年7月-2017年3月，在上海中医药大学附属光华医院进行临床轮转的大学本科实习生，共20名。其中男生14名，女生6名，年龄21～25岁，平均（24.4±0.6）岁；脊柱科8名、手足外科5名、ICU 3名、麻醉科4名。七年制学生7名，五年制学生13名。将所有规培学员分为研究组和对照组，各10例。两组性别、年龄、轮转科室及学制等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用传统教学方式：（1）通过理论课讲解四大穿刺的适应症、禁忌症、并发症以及注意事项等：（2）集中到病房观摩穿刺操作各1次；（3）通过模拟假人进行穿刺操作练习，带教老师进行必要的指导。研究组通过组建培训师资团队、团队能力建设、课程体系建设等强化四大穿刺培训，具体操作如下。

1.2.1 团队组建 组建包含手足外科、脊柱外科、ICU、麻醉科等科室的四大穿刺教学团队，团队成员职称、年龄结构、专业知识呈合理性梯队分布。

1.2.2 团队能力建设 （1）通过短期培训的方式完善带教老师能力的提升，务必做到技能操作精准和标准化。（2）通过教师资格培训、理论学习、教学观摩和学习研讨等形式，加强素质培养，掌握教育工作的基本规律和基本方法，实现实际操作医师向带教医师或临床传授转变。（3）组建若干集体备课组，集体讨论教授内容，交流课堂教学方法，着重解决教学流程设计、教学重点难点突破等实际问题。（4）运用床旁教学、教学查房、PBL教学、病例资源库、多媒体技术等，多种教学手段，配合模拟假人进行技能培训，实施课内、课外不间断指导。

1.2.3 课程体系建设 （1）理论授课：遴选具备丰富临床经验的团队成员成立讲师团，并组织青年医师担任助教、协助资料准备、课后答疑，并指导学生进行课前自学、课内讨论等，课堂上组织观看关于四大穿刺规范操作的教学视频。（2）技能操作：带教老师首先进行操作示范、手法演示，重点讲解穿刺的程序、规范及无菌观念等，同时通过模拟假人操作配合情景模拟等方式，让规培学员3名成组相互进行技能操作练习，互相查找问题，深入理解四大穿刺的适应症、并发症等相关知识，带教老师巡回指导并进行点评、总结；通过临床实习操作让学生亲身体会技能操作流程及操作过程，感受人文关怀在技能操作过程中的重要性及医患沟通在临床诊疗过程中的重要性。

1.3 评估方法

1.3.1 临床技能考核评价 两组规培学员均随机选取穿刺项目在模拟人上进行考核，每位学员完成一项穿刺，由四大穿刺团队的带教老师进行考核评分。根据《临床医学专业本科毕业考试大纲》要求，参照所在医院相应评分标准，制定《四大穿刺技能考核评分标准》，考核项目包含术前准备（10分）、病人体位（5分）、穿刺点定位（5分）、消毒铺巾（5分）、局部麻醉（5分）、穿刺操作（20分）、术后处理（10分）、无菌观念（10分）、人文精神（10分）、理论提问（20分）。共十个方面，满分为100分。

1.3.2 教学满意度评价 采用调查问卷的方式，规培学员对带教老师的带教满意度进行评价，包括教学内容、教学方法及教学效果三个方面。采用Likert5级评分法，从“非常不满意”到“非常满意”分别计为1～5分，得分越高提示满意程度越高。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组穿刺成功率比较

两组学员均完成一种穿刺术，其中腰穿9例，腹穿4例，骨穿4例，胸穿3例。研究组成功率90.0%（9/10），对照组成功率40.0%（4/10），两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组穿刺考核结果比较

与对照组比较，研究组穿刺考核评分项目中术前准备、病人体位、穿刺点定位、消毒铺巾、局部麻醉、穿刺操作、术后处理及无菌观念评分均显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组人文精神、理论提问评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组穿刺考核结果比较（，分）

表1 两组穿刺考核结果比较（，分）

考核指标 对照组（n=10） 研究组（n=10） t P术前准备 6.74±1.32 8.72±1.48 3.16 ＜0.05病人体位 3.53±0.74 4.24±0.77 2.10 ＜0.05穿刺点定位 3.60±0.61 4.47±0.57 3.32 ＜0.05消毒铺巾 3.97±0.38 4.57±0.34 3.72 ＜0.05局部麻醉 3.89±0.46 4.68±0.54 3.52 ＜0.05穿刺操作 12.47±2.58 15.57±2.67 2.64 ＜0.05术后处理 7.27±1.05 8.38±1.18 2.22 ＜0.05无菌观念 7.24±1.14 8.49±1.40 2.19 ＜0.05人文精神 7.61±0.62 8.24±0.77 2.01 ＞0.05理论提问 16.61±2.57 17.87±3.10 0.99 ＞0.05

2.3 两组对培训方式的教学满意度比较

研究组规培学员对教学内容、教学方法及教学效果的满意度均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组对培训方式的教学满意度比较（，分）

表2 两组对培训方式的教学满意度比较（，分）

组别 例数 教学内容 教学方法 教学效果研究组 10 4.45±0.57 4.37±0.65 4.45±0.54对照组 10 3.84±0.49 3.68±0.44 3.56±0.47 t 2.57 2.78 3.93 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.讨论

医学是一门实践性科学，只有将医学理论知识与临床技能紧密结合，才能培养出合格的临床医生。近年来，随着住院医师规范化培训规模的不断扩大，教学医院的临床医生承担的医、教、研三方面的工作也愈发繁重，导致部分科室的入科培训效果不理想[4]。与此同时，新型医疗体制也对临床实习的教学工作产生了负面影响。医患关系紧张、医疗纠纷的逐年增多、患者自我保护意识的增强等均导致带教医师不敢完全放手让规培学员操作，导致学员动手机会不断减少，临床实践技能日趋下降。因此，在规培过程中，如何将基础理论知识与临床技能有机结合，从而培训出全面、技术过硬的临床医生，是带教老师必须关注和考虑的重要问题。

四大穿刺技术属于临床实习的基础操作，着重于临床实践和操作，但相对难度较大，且学员主要依靠老师的讲解和床旁实习观摩[5,6]。通过组建培训师资团队、团队能力建设、课程体系建设等强化四大穿刺培训，该体系遵循学生认知规律，坚持以临床实践能力培养为核心，兼顾人文素质培养，呈现阶梯式临床技能培养新平台，实现从单纯医学基础知识学习向临床实践操作密切结合的学习、从单项技能的掌握向综合临床能力的提高、从模式化线性思维向创新性思维的转换[7]。结果显示，研究组穿刺成功率90.0%，显著高于对照组成功率40.0%（P＜0.05），主要与研究组技能掌握较好、熟练程度较高有关。对照组学员操作时过程生疏、忙乱，导致穿刺成功率明显下降。进一步分析发现，研究组穿刺考核评分项目中术前准备、病人体位、穿刺点定位、消毒铺巾、局部麻醉、穿刺操作、术后处理及无菌观念评分均较对照组显著提高（P＜0.05），说明强化四大穿刺对于提升规培学员的临床实践能力具有明显效果。虽然对照组学员也接受了全面系统的理论培训、观摩和模拟人训练，但其在操作过程中存在的问题未能得到及时的提示和纠正，加上因训练不足导致考核时容易出现紧张而影响考核成绩。对于研究组而言，学员在接受理论教授的同时，反复观看操作视频，并在模拟人进行穿刺操作过程中及结束后均有带教老师给予指导并纠正，故在考核时往往较为得心应手。吴敬医等[8]发现，互动式培训能够增强学员的主体地位，观察别人操作、听讲评也有助于提高培训效果，提高学习效率。

满意度调查发现，研究组规培学员对教学内容、教学方法及教学效果的满意度均较对照组显著提高（P＜0.05），该课程体系充分调动了学员的学习积极性、主动性，从而实现预定教学目的。同时通过床旁教学、PBL教学及模拟人操作等多种手段，创造良好的教学环境，为学员提供更多的参与机会，教学效果明显，使学员培训期间能够熟练临床基本操作技能，为今后在真实患者身上的穿刺操作打下坚实的基础。

综上所述，四大穿刺强化培训有助于提高学生专业技能的掌握程度和操作能力，改变既往重理论轻操作的观念，从而提高穿刺教学质量，值得应用。