曹茂诚, 王军敬

(深圳市宝安人民医院, 深圳 518101)

0 引言

医疗联合体是指对区域内不同层级、不同类型的医疗机构的资源进行纵向或者横向的整合，以医疗联盟或者医疗集团等协作形式所形成的医疗共同体。《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》明确指出，通过医联体、医共体、专科医院联盟等形式，健全医疗服务体系上下联动的分工协作机制。国家《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》[1]和《“十三五”卫生与健康规划》[2]指出，结合卫生信息化发展需要，建立基于健康档案的区域(医联体)卫生信息平台、以电子健康档案和电子病历为核心的区域(医联体)卫生数据中心和区域(医联体)业务应用系统，建立医疗卫生机构之间的互联互通、信息共享机制，打破“信息孤岛”和“信息壁垒”，是当前医药卫生信息化的重要任务。 2018 年，国务院办公厅印发的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[3]提出，医联体要积极运用互联网技术，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，推动构建有序的分级诊疗格局。

国外区域医疗信息化建设起步较早，20世纪60年代美国政府最先提出区域医疗的想法，其主要目的是建立一个以居民健康档案为基础的、为居民提供一个开放及共享的医疗服务保障体系，与区域内医疗组织共享居民健康状况、医疗诊断信息、病历信息等，从而实现对医疗资源最大化利用以及医院间的协同医疗。加拿大2000年建立了名为infoway的机构，其主要目的是为推动区域医疗信息化的研究和发展，争取在全国性的医院信息系统、市民电子健康档案系统、影像归档和存储系统等方面有显著成果，以实现患者与医疗机构唯一标识索引、基础架构和标准等研究方向为基础，并计划在2009年实现市民电子健康档案系统居民覆盖率为50%,待2020年实现全民覆盖。英国政府为了开展覆盖全国范围的医疗信息网基础建设工作，于2004年与多家跨国医疗信息化公司签署了总金额近71亿欧元的合作协议。该医疗信息网建成后，患者可以通过利用网络查阅自己的健康档案，同时预约自身所需要的医疗服务。而临床工作者则可以通过网络平台为患者提供诸如远程诊疗、电子病历与处方以及临床影像资料分析等医疗服务。该项目在实施过程中克服了系统复杂度高等十几操作困难，经过了一系列的实验、开发与应用，英国的国家卫生信息网目前己经取得了阶段性的成果，甚至可以将其称之为欧洲范围内的国家级医疗信息化建设的经典案例。

近几年，随着医疗卫生信息化的不断发展，国内陆续出台了《医院信息互联互通标准化成熟度测评》、《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》等有关区域卫生信息化建设的指南及标准，各医疗单位信息化建设进一步提升的自发需求等，国内区域卫生信息化建设得到了迅速发展。南京医科大学利用IBM公司面向医疗行业的企业服务总线产品，构建了SOA/EDA混合集成架构，实现了分散系统间数据集成、交互与融合，建立了全院级别的临床数据中心；同济大学附属医院在建设临床数据中心的基础上，实现了临床视图、病历检索、科研数据管理、院长决策支持等信息系统，实现了医院精细化管理；首都医科大学附属天坛医院基于临床数据中心，建立了以脑梗死为代表的临床过程质量分析系统，通过对每份病例进行过程指标分析评价模型与病种全体样本群组指标分析模型比较，得到了国家质量控制中心的高度评价；上海交通大学医学院附属儿童医院在既有信息系统的基础上构建了全院信息集成平台，建设了全院统一的主数据管理标准，实现了数据共享和流程整合，同时建立并完善了病人主索引、统一用户管理等平台基础服务，构建了具有儿科专科特色的医疗服务、运营管理、教学科研等关键业务的集成化应用。

尽管国内外已经有很多关于医院或区域卫生信息平台的研究与应用，但多以单体医院或区域卫生应用为主。紧密型医联体信息平台作为医联体内部资源上下贯通的渠道，它既区别于区域卫生信息平台，也不同于医疗机构内部的 HIS，是介于两者之间的一种附属的新兴产物[4]。随着《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》的不断推进，如何以病人为中心集成被分散在集团各成员单位的多个数据库中的临床信息，如何在紧密型医联体、医院(集团)内部建立一套互联互通的信息平台已成为当前有效推进医疗联合体建设和发展的一个新的重要工作。

1 宝医(集团)模式

国办发[2017]32号《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出要全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。各地要根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，因地制宜、分类指导，充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，尊重基层首创精神，探索分区域、分层次组建多种形式的医联体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动[5,6]。

为进一步深化深圳市医疗卫生体制改革，加快区域紧密型医联体建设，2016年7月20日，深圳市宝安人民医院(集团)成立，集团由3家综合性医院、1家专科医院和47+N家社康中心组成，现有开放床位2300余张;职工4800、医护人员3800余名，其中博士生导师8名，硕士、博士、博士后529名，高级职称869名，集团有省级重点学科2个，市级重点学科1个，区级重点学科及重点学科建设单位13个，服务人口570万，2017年门急诊量398万人次，2017年出院6.5万人次。集团实行法人一体化管理，集团按照“六个统一”开展管理。即：统一行政架构，统一人事管理，统一资源调配，统一医疗标准，统一绩效考核，统一福利待遇。

近几年，在宝安区委区政府的大力支持下，宝医(集团)内各医疗机构信息化水平得到了快速发展，各医疗机构均初步实现了以电子病例为核心的医院信息化建设。尽管宝安区从政府层面主导并统一了全区各医疗机构的HIS系统，但区内各医疗机构均采用了单体医院HIS系统的标准化建设，区内各医疗机构均设置了独立的数据库，医疗机构各自为政且自行制定了工作流程和标准，各医疗机构信息系统的应用快于区域统一标准规范的建立，区域内统一标准、规范的制定与应用比较滞后；未实现区域内部信息互联互通与共享，“信息烟囱”和“信息孤岛”现象严重，想依托宝安区域卫生信息平台建设紧密型医联体信息平台变得举步维艰。

如何充分发挥信息化建设对宝医(集团)模式的支撑作用，在统筹推进紧密型医联体内各医院就诊流程、医疗服务、医院建设等“一体化管理”工作模式的同时，更好落实集团内各医疗机构功能的定位归位，促进优质医疗资源联动，完成集团内分工协作机制，全面落实国家对分级诊疗工作的要求已成为当前宝医(集团)亟须解决的重要问题。

2 基于电子病历的医院(集团)信息平台

成立宝医(集团)的目标是为了优化集团内卫生资源配置，使患者在集团内部合理流动，最终实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。宝医(集团)紧紧围绕患者的医疗需求，构建上下贯通的医疗服务体系，为病人提供全方位、全周期、连续性的服务。一个高效的紧密型医联体，应该建立在医疗信息高度共享、医疗流程无缝对接、医保基金全力支持的基础之上，才能既“联体”又“联心”。因此，宝医(集团)的建设需要建立一个区域卫生信息平台，通过建立统一的区域医疗信息化平台实现集团内医疗信息共享。

2.1 信息平台架构图

宝医(集团)信息平台如图1所示。

采用基于Intersystem的HealthShare技术，信息平台基于ESB和面向服务SOA架构，符合国家卫计委《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案》、《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》架构，并支持互联互通成熟度测评标准、遵循HL7(国际医疗数据标准)、DICOM等医疗行业标准，目标是建设成标准化、统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、公开透明、可实时监管的区域卫生信息平台[7,8]。

图1 宝医(集团)信息平台架构图

平台灵活采用集中部署、分布部署和混合式部署等方式接入集团内、外各医疗机构信息系统的基础上，构建一个集团内信息集成应用开发的基于健康档案的区域卫生信息平台，并制定集团内统一标准，有效整合集团内各医疗机构信息系统，形成一个互联互通的信息平台，从而实现居民在集团内各医疗机构间(医院与医院之间，医院与社区中心之间，社区中心与社区中心之间)诊疗资料全面共享和交换；实现各医院之间的业务流程整合、跨系统的医疗信息共享与交换，并实现跨医疗机构的预约与转诊，基本病历资料的信息共享和医生处方、检验结果的互认机制和信息共享，实现医疗卫生服务共同体的数字化、自动化、智能化和交互性运营，同时为新医疗机构的加入、新医疗应用的接入等平台的扩展奠定良好基础。

2.2 数据采集共享交换平台

数据采集共享交换平台如图2所示。

图2 数据采集共享交换平台

部署模式分为中心和机构，在中心主要实现评价规则、即时性规则、基础代码和基础配置的管理，并在中心实现交换标准的制定。在机构主要根据交换标准、评价规则和即时性规则对机构上传的数据记录进行校验评价，并能根据一定的任务规则和统计规则对评价结果进行统计，同时及时上传至中心系统，中心与机构系统通过发布/订阅机制实现数据同步。

2.2.1 数据采集网关

数据采集分为采集、校验、上载、错误库、备份库、正确库和共享文档引擎模块，其中采集模块用于实现业务系统的获取，校验模块根据交换标准对获取的数据进行校验。同时调用数据评价接口完成对数据的评价，评价通过的数据直接通过上载模块接口将数据上传至数据接收服务器然后存入正确库，在上传过程中通信失败则存入备份库以便再传，评价不通过的数据则直接存入错误库中。在接收到共享文档文件时，可用共享文档引擎模块对收到的文件进行解析，实现共享文档内容的校验，达到数据校验的目的，如图3所示。

2.2.2 数据评价监控系统

数据评价监控系统如图4所示。

图3 数据采集网关

图4 数据评价监控系统

主要分为数据评价执行模块、数据评价结果统计模块、数据评价结果查看模块、敏感数据直报规则和数据评价配置模块。前置机配置模块在权限上主要分为中心管理和机构查看，它负责前置机中所用评价规则和及时性的管理。数据评价执行模块实现数据上载情况的记录、数据质量的评价。数据质量结果统计模块实现按一定的规则，对数据评价的结果进行统计，并能将结果实时上传至中心。敏感数据直报规则管理模块实现对敏感数据规则的实现，并能管理第三方机构接口，实现在数据校验时能够应用该规则甄别敏感数据，以达到数据直报的目的。

2 总结

基于电子病历的紧密型医联体信息平台的建设，将有效整合宝安区域范围内的医疗卫生资源，提高医疗卫生服务质量和效率；有助于全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系；有助于区域内医疗资源有效共享，基层服务能力的进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

目前紧密型医联体信息平台构建并没有非常成功并值得推广的案例可以借鉴和复制，各地政府都是在“摸着石头过河”，正如国家卫健委提出的启动多种形式的医联体建设试点一样，宝医(集团)正是因地制宜，充分结合了本地区分级诊疗制度建设实际情况、医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，进行了一种积极有效的探索与实践，对于其它地区的医联体建设具有一定的参考意义。

宝医(集团)的良性运行一方面需要区域卫生信息标准、规范的进一步完善，对集团内各医疗机构独立的异构数据进行大量的标准化改造和完善；另一方面还涉及全科医师的培养、医保支付制度改革、政府财政投入等配套制度协同作用[9,10]，紧密型医联体的医疗体制改革任重而道远。