崔欢欢 杨 华 李天俊 冯海欢 滕世伟 张鼎萍 杨 芳 李佳瑾 马 良 孙 麟

（四川大学华西医院 成都 610041）

1 背景

合理控制医疗费用，提升医保基金使用效率，是医疗机构和医保部门都在努力探索的问题。但由于种种原因导致医保控费困难重重，具体表现在医院主动控费不足，医疗质量和费用控制难以平衡，医疗过程控制普遍缺失，主要依靠医保报销规则进行控费，基于医疗合规、合理性的管控力度不够，且医保报销规则与临床实际结合不够紧密，规则更新滞后等。这一系列问题导致了医疗费用没有得到合理有效的控制，患者权益难以充分保障[1-2]。基于此，四川大学华西医院研发了一套基于临床实际的医疗费用合理控制系统。运用大数据和人工智能等手段和方法，建立了符合临床实际的控费知识库，并以此知识库为核心，建立了覆盖医疗全过程的智能审核引擎，在医疗过程的事前、事中及事后进行全过程、多方位智能管控，合理有效地控制了医保费用，提升了医疗质量与安全，保障了患者权益。同时医院还建立了人工智能和大数据平台，支撑知识库构建与智能化管控，且具有实时监控、异常预警、大数据挖掘分析等多种功能，与多部门数据共享、协同管理，实现了系统的自动反馈、自我优化。此外，医院还建立了医保互联网服务模式，利用互联网服务平台等实现医保费用查询、政策告知等功能，强化医保信息的及时性与服务便捷性，改善了患者就医体验。……