郭世弘

【摘 要】目的：探讨腹腔镜阑尾切除术中用超声刀处理阑尾系膜及普通丝线结扎阑尾根部的可靠性、优越性及安全性。方法：回顾分析2016年5月至2019年2月间腹腔镜无夹化阑尾切除术156例患者的临床资料。结果：手术顺利完成154例，中转开腹2例（ 占1.29%）;手术时间15～110min，术中出血15～50ml，平均住院日4.1d，随访6个月至3年，术后无阑尾残端瘘、肠梗阻等严重并发症发生。结论：腹腔镜无夹化阑尾切除术方法安全、可靠可行。

【关键词】腹腔镜检查术;阑尾切除术;超声刀;缝线

腹腔镜阑尾切除术（ laparoscopic appendectomy，LA） 治疗急、慢性阑尾炎，在大城市三甲医院已广泛开展，尽管如此，亦屡有并发症发生，在基层医院及边远地区仍困难重重，为进一步减少并发症，促进在广大基层医院广泛应用，我院自2016年5月开展腹腔镜无夹化阑尾切除术，术中用超声刀游离阑尾系膜并用普通丝线结扎阑尾根部156例，临床效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组156例患者，男80例，女76例，年龄9～ 82岁，平均45.5岁，单纯性阑尾炎115例，化脓性阑尾炎21例，坏疽穿孔性阑尾炎16例，阑尾周围脓肿（先期保守治疗，3个月后行腹腔镜无夹化阑尾切除术）4例。

1.2 方法

腹腔镜无夹化阑尾切除术采用全身静脉复合麻醉，平卧、头低、足高位，左侧倾斜15°，采用三孔法建立人工气腹：脐上缘做10 mm 弧形切口置入10mm Trocar，将压力维持在10 ～ 13mmHg（1mmHg= 0.133kPa） ，作为腹腔镜观察孔。进镜探查腹腔内的情况，观察阑尾病变，直视下于左侧腹直肌外缘平脐置入5-10 mm Trocar，作为操作孔，然后于平耻骨联合上方腹直肌外缘置入5mm Trocar，作为辅助操作孔。探查腹腔后用超声刀贴近阑尾分离阑尾系膜，充分游离阑尾至根部，阑尾系膜及根部的处理要领：处理阑尾系膜时我们紧贴阑尾用超声刀用“慢档”操作离断，可有效减少出血，如阑尾系膜水肿严重，组织脆嫩，超声刀钳夹时动作应轻柔，逐渐增加钳夹的力量，于阑尾根部用4号丝线结扎，第一个线结用外科结，防止松脱，打完结后必须检查是否打紧，必要时重新结扎，清理阑尾周围渗液，用无创钳轻轻钳夹阑尾，向阑尾尖端挤压，防止切断阑尾时阑尾腔内容物外溢，用超声刀距结扎线远端0.5cm切断阑尾，残端不包埋，如阑尾根部化脓坏疽，需将附近大网膜拉近覆盖阑尾残端，见无出血及渗漏，不常规放置腹腔引流管，阑尾标本由操作孔或观察孔戳卡鞘内用胆囊抓钳取出，如化脓及坏疽阑尾炎则需冲洗腹腔至清洁，在盆腔经辅助操作孔放入腹腔引流管一根引流。

2 结果

156例患者术中均采用无夹化腹腔镜阑尾切除术的方法（即超声刀游离阑尾系膜及普通丝线结扎阑尾根部，术中不用金属夹或一次性结扎夹），中转开腹2例（1.29%） ，均为开展无夹化腹腔镜阑尾切除术早期，病例选择不当所致，其中1例是严重阑尾周围粘连、1 例阑尾根部严重坏疽穿孔，结扎线将其切割后离断，缝合失败，阑尾残端开口较大，为防止肠瘘发生转开腹，手术时间15～ 110min，术中出血15～ 50ml，依据腹腔感染程度及肠鸣音恢复情况选择进食时间，一般患者多在术后12 ～ 24h进流质饮食，24～ 48h进半流质饮食，术后8～24h正常下地直腰行走自如，住院时间2 ～ 7d，平均住院日4.1d。156例患者均得到电话、返院及家庭随访，随访率100%，随访时间术后6个月～ 3年，戳口感染2 例，（ 均是因化脓阑尾炎，阑尾粗大，经操作孔戳卡内无法取出，扩张切口后取出，切口污染有关） ，无术后出血，无阑尾残端瘘，无肠梗阻及腹腔脓肿形成等严重并发症发生。

3 讨论

腹腔镜无夹化阑尾切除术优越性： 腹腔镜无夹化阑尾切除术符合微创手术的理念，同时，更有如下特点：

（1）免用金属夹或一次性结扎夹，能最大程度减少人为异物植入（国内文献研究发现：金属夹在体内会出现不同程度锈蚀，电子显微镜显示钛夹诱发溶酶体增多[1];金属夹或一次性结扎夹在体内存留亦有刺激局部疼痛、肠粘连的可能，对术后检查CT及MRI有一定影响），从而最大程度避免了术后局部疼痛、肠粘连肠梗阻的发生;

（2）术中应用金属夹或一次性结扎夹存在夹闭不全引起出血、肠穿孔及腹腔脓肿形成等，如为阑尾根部化脓、坏疽，甚至用力过度致意外切割阑尾根部，导致肠瘘、弥漫性腹膜炎[2]，无夹化阑尾切除术不存在夹闭不全，可最大程度避免肠瘘、出血、肠穿孔及腹腔脓肿形成等严重并发症;

（3）超聲刀的应用是保证无夹化的关键，如使用电钩容易发生肠管及其他脏器的误损伤[3-4]，超声刀对于直径 5mm 以下的血管可直接凝断，处理阑尾动脉游刃有余，不用再应用金属夹或一次性结扎夹，不会发生肠管及其他脏器的误损伤，最大可能减少术中术后出血、肠瘘等严重并发症的发生;

（4）用4号丝线结扎阑尾根部既简单、经济又实用，减少应用钛夹或一次性结扎夹的费用，减轻了患者经济负担，更利于基层医院开展;

（5）过去认为肥胖、阑尾化脓、坏疽、穿孔及阑尾周围脓肿等被视为行腹腔镜手术较为困难的情况，随着腹腔镜技术的提高，现在都能应用腹腔镜无夹化阑尾切除术解决;

（6）对于异位或不典型阑尾炎患者处理起来就更加灵活，从而避免开放手术时需延长切口之苦，经156例LA 患者均用此方法，既能达到微创的目的，又能尽量节约耗材，降低费用，减少并发症，基层医院患者会更受益。

参考文献

[1]胡三元，张光永，于文滨等.腹腔内留置钛夹转归的实验研究[J].中华普通外科杂志，2004，19（7）：438-439.

[2]巴明臣，毛静熙，陈训如等腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残端钛夹脱落致胆汁性腹膜炎2例[J].中华消化内镜杂志，2001，18（3）：184.

[3]Katsuno G，Nagakari K，Yoshikawa S，et al.Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis： a comparison with open appendectomy[J]. World J Surg，2009，33（2）：208-214.

[4]Garg CP，Vaidya BB，Chengalath MM. Efficacy of laparoscopy in complicated appendicitis[J].Int J Surg，2009，7（3）：250-252.